KUS股骨近端鋼板與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效比較

馮 浩，易軍飛，白瑞飛，劉友軍，陳 通，萬標林

（柳鐵中心醫院骨科，廣西柳州545007）

KUS股骨近端鋼板與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效比較

馮 浩，易軍飛，白瑞飛，劉友軍，陳 通，萬標林

（柳鐵中心醫院骨科，廣西柳州545007）

目的比較KUS股骨近端鋼板內固定和人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的療效及預后。方法選擇2008年8月至2013年12月在該院接受手術治療的股骨粗隆間骨折患者64例，采用KUS股骨近端鋼板內固定治療30例（KUS組），采用人工股骨頭置換治療34例（置換組），分析比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地行走時間、術后并發癥發生率及術后關節功能狀況。64例患者均隨訪10～50個月，平均28個月。結果置換組手術時間[（126.43± 28.25）min]、術中出血量[（265.79±133.39）mL]、術后引流量[（180.00±56.77）mL]、術后住院時間[（11.43±2.09）d]、并發癥發生率[5.9%（2/34）]均少于KUS組[分別為（178.20±35.32）min、（435.00±159.86）mL、（339.00±161.07）mL、（18.00±5.60）d、33.3%（10/30）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后關節功能比較[置換組優良率為97.06%（33/34）、KUS組優良率為83.33%（25/30）]，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論人工股骨頭置換具有住院時間短、術后下地行走時間早、并發癥發生率低、術后髖關節功能恢復好等優點，適用于高齡、骨折類型不穩定、合并嚴重骨質疏松基礎疾病者，是治療高齡股骨粗隆間骨折較為理想的手術方法。

髖假體； 人工器官； 內固定器； 股骨骨折/外科學； 老年人； KUS股骨近端鋼板

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折。隨著人口老齡化，發病率有逐年增高趨勢。股骨粗隆間骨折病死率較高，大約30%患者骨折后一年內死亡[1-2]。手術治療的目的是骨折復位、牢固的內固定或外固定、盡早下地活動，從而避免長期臥床引起褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。目前，股骨粗隆間骨折手術方式的選擇尚未有統一標準[3]。大多數股骨粗隆間骨折患者內固定術后效果良好，人工股骨頭置換只作為除內固定方法外的一種補充手段，而非主要方式[4]。近年來，據國內外文獻報道，人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折均取得滿意療效[5-8]。本院采用KUS股骨近端鋼板內固定和人工股骨頭置換2種手術方式治療高齡股骨粗隆間骨折患者64例，人工股骨頭置換療效優于KUS股骨近端鋼板內固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2013年12月在本院行人工股骨頭置換治療的高齡股骨粗隆間骨折患者34例，其中男11例，女23例；年齡76～92歲，平均88.3歲；34例患者均為新鮮骨折；致傷原因：跌倒29例，車禍傷5例；傷后至手術治療時間均小于3周；按Tronzo-Evens分類：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例。選擇同期在本院行KUS股骨近端鋼板內固定治療的高齡股骨粗隆間骨折患者30例，其中男13例，女17例；年齡74～91歲，平均83.5歲；按Tron zo-Evens分類：Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；30例患者均為新鮮骨折；致傷原因：跌倒27例，車禍傷3例；傷后至手術治療時間均小于3周。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血常規、凝血4項、血糖、肝腎功能、血氣分析、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、胸部X線片等，評估患者心肺功能是否可以耐受麻醉及手術。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 置換組 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。選擇髖外側入路，患者取側臥位，患側向上，切開皮膚和皮下組織后分開闊筋膜張肌及臀中肌，逐漸外旋患肢，顯露股骨大轉子及髖關節囊，切開關節囊，顯露股骨頸及股骨頭。于股骨小粗隆上方約1 cm處截骨，對該處有骨折塊移位者，較小骨塊直接取出，較大骨塊應先大致復位，再于小粗隆上方約1 cm處確定截骨平面并截斷大骨塊，取出股骨頭和近端骨折塊。強調保留有肌肉附著的股骨大、小粗隆上的骨塊，以便重建固定。擴髓、整復大、小粗隆，在骨塊上鉆孔，穿鋼絲捆扎固定，再次用髓腔銼銼磨成型。34例患者均使用骨水泥型雙極頭，按標準骨水泥型假體置換植入假體，其中使用普通長柄股骨假體38例，使用加長柄假體19例。復位后再次檢查假體安放位置、穩定性及骨折塊固定情況，滿意后常規放置引流膠管，關閉切口。

1.2.2.2 KUS組 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取仰臥位，患側臀部墊高。先行牽引手法復位，C型臂X射線機透視確定骨折端對位、對線滿意后選擇髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段骨折部位，股骨小粗隆區內側和內后側骨折塊明顯分離者盡可能解剖復位，以恢復內側和內后側骨皮質的連續性。股骨矩部粉碎性骨折或存在骨缺損者應植骨。不剝離骨膜，將股骨近端解剖形鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，在鋼板上緣平大粗隆上緣用細克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導向套筒的引導下，經鋼板近端鎖定孔打入3枚克氏針穿入股骨頭頸內至股骨頭下1 cm，透視確認頸干角及前傾角均良好，測定克氏針進入深度，分別在導向器引導下鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘固定，骨折遠端先固定1枚皮質骨螺釘，再次用C型臂X射線機透視，確定骨折對位良好，3枚松質骨螺釘深度、位置良好。去除臨時固定克氏針，逐一鉆孔、攻絲，擰入其余螺釘，完成內固定。徹底沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口。

1.2.3 內固定材料來源 置換組術中器械、內置材料由武漢德骼拜爾外科植入物有限公司提供，KUS組術中器械、內置材料由江蘇常州醫療器械有限公司提供。

1.2.4 術后處理

1.2.4.1 置換組 術后常規預防性應用抗生素48 h。術后第24～48小時拔除引流管，術后第2天鼓勵患者在床上進行屈膝、屈髖功能訓練，術后3～5 d扶助行器下地行走。

1.2.4.2 KUS組 術后常規預防性應用抗生素48 h。術后第24～48小時拔除引流管，術后第2天鼓勵患者在床上進行屈膝、屈髖功能訓練，術后1個月患側下肢半負重扶拐杖下地行走，術后2～3個月拍片復查根據骨折愈合情況患肢完全負重行走。

1.2.5 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間等，比較兩組患者術后并發癥發生情況及術后隨訪期間根據Harris髖關節功能評分判定標準[9]進行評價，滿分100分，＞90分為優，80～90分為良好，70～＜80分為可，＜70分為差。

1.2.6 隨訪 隨訪時間10～50個月，平均28個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，經Levene′s方差齊性檢驗，兩組總體方差齊時采用兩樣本t檢驗，兩組總體方差不齊時采用兩樣本比較的秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較應用四格表資料的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后引流量、術后住院時間等比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間等比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 KUS組患者中術后發生肺部感染4例，泌尿系統感染1例，內固定松動斷裂3例，骨折不愈合2例，并發癥發生率為33.3%（10/30）；置換組患者中術后發生肺部感染1例，泌尿系統感染1例，并發癥發生率為5.9%（2/34）。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.047，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后Harris髖關節功能評分比較 置換組患者中髖關節Harris評分優25例，良8例，可1例，優良率為97.06%（33/34）；KUS組患者中髖關節Harris評分優20例，良5例，可3例，差2例，優良率為83.33%（25/30）。兩組患者髖關節Harris評分比較，差異無統計學意義（χ2=1.028，P＞0.05）。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后引流量、術后住院時間等比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后引流量、術后住院時間等比較（±s）

觀察指標手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）術后住院時間（d）置換組（n=34） KUS組（n=30）t/F P 126.43±28.25 265.79±133.39 180.00±56.77 11.43±2.09 178.20±35.32 435.00±159.86 339.00±161.07 18.00±5.60 4.810 5.690 12.486 5.506 0.000 0.000 0.010 0.024

3 討 論

股骨粗隆間骨折最常見于老年患者，女性多于男性，大多數患者伴骨質疏松及內科基礎疾病。手術治療的目的是骨折復位、牢固的內固定或外固定、盡早下地活動，從而避免長期臥床引起褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。由于股骨粗隆間骨折特殊的解剖特點，旋股外側動脈與旋股內側動脈在股骨粗隆間關節囊附著處之外股骨頸基底部形成動脈環，發出4組支持帶動脈，供應股骨粗隆部及股骨頭，血供相對較豐富，臨床醫生多主張給予內固定治療，盡管短期療效滿意，但經長期隨訪，髖關節內翻、股骨頭缺血性壞死、內固定松動及患肢不能負重等并發癥發生率較高[10]。20世紀90年代開始，有學者嘗試用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折。由于人工股骨頭置換可避免骨折部位的過度塌陷，有利于患肢早期負重下地行走，從而避免因臥床引起的并發癥，因而在臨床上得到廣泛應用，因其良好的即時穩定性，無需骨折愈合即可早期離床活動，長柄骨水泥型人工假體在老年股骨粗隆間骨折的治療上取得了良好療效。本研究結果顯示，置換組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間均少于KUS組，并發癥發生率亦低于KUS組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者術后隨訪期間Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。盡管目前人工髖關節置換治療不穩定股骨粗隆間骨折取得了滿意療效[5-8]，但人工股骨頭置換治療高齡粉碎性股骨粗隆間骨折需要重建股骨矩，技術要求較高，假體費用亦較高；同時，假體植入后存在感染、松動、脫位及假體使用年限等局限性，故人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折曾存在學術爭議。有學者認為，人工股骨頭置換僅作為內固定失敗后的補救治療措施[11]。作者認為，年齡大于70歲的患者，按Tronzo-Evens分類的部分Ⅲ、Ⅴ型及Ⅳ型骨折患者，無心、肺、腦等基礎疾病，骨折前患者行走正常，重度骨質疏松患者，如全身狀況良好，術前評估能耐受麻醉及手術者均應盡早行人工股骨頭置換治療，對Tronzo-Evens分類的Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ骨折患者宜采取內固定甚至保守治療。

綜上所述，對高齡股骨粗隆間骨折患者應根據不同骨折類型選擇個體化治療方案，無論選擇哪種手術方式均應盡量減少手術時間、術中出血量、術后引流量等，縮短患者術后臥床時間，盡可能恢復患者髖關節功能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.030

：B

：1009-5519（2015）11-1680-03

2015-01-17）

馮浩（1979-），男，甘肅環縣人，外科學碩士研究生，主治醫師，主要從事創傷外科及關節外科臨床工作；E-mail：fenghao79@163.com。