臨床路徑在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入手術圍術期護理中的應用

陶春容，鐘 勇，譚 霞，魯雪梅

（第三軍醫大學新橋醫院心血管介入室，重慶400037）

臨床路徑在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入手術圍術期護理中的應用

陶春容，鐘 勇，譚 霞，魯雪梅

（第三軍醫大學新橋醫院心血管介入室，重慶400037）

目的探討在急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入（PCI）手術圍術期護理中應用臨床路徑管理的護理效果。方法將2012年10月至2014年11月收治的80例急性心肌梗死患者隨機分為研究組和對照組，每組40例。比較兩組患者門-球時間、住院期間主要心腦血管不良事件（MACCE）發生率、住院時間、住院總費用、藥品費用、患者滿意率、患者健康知識掌握情況等。結果兩組患者住院期間病死率[研究組為2.5%（1/40），對照組為5.0%（2/40）]、住院總費用[研究組為（42 681.6±756.1）元，對照組為（38 251.7±453.6）元]比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發生率[10.0%（4/40）]、住院時間[（6.5±3.2）d]、藥品費用[（3 458.9±563.4）元]較對照組[分別為17.5%（7/40）、（8.1±4.4）d、（3 732.4±638.6）元]低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者門-球時間[（97.2±10.5）min]較對照組[（120.3±12.4）mim]低，患者滿意率[（97.1±2.4）%]、健康知識問卷評分[（73.6±10.4）分 ]均較對照組[分別為（90.5±3.3）%、（42.6±18.6）分]高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論在急性心肌梗死患者急診PCI手術圍術期護理中實施臨床路徑管理，可顯著改善患者門-球時間，降低住院期間MACCE發生率和患者住院總費用，提高患者滿意率。

臨床路徑； 急性病； 心肌梗死； 血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈； 圍手術期護理

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，給患者和社會帶來沉重負擔，也是危害我國居民健康的心內科重大疾病[1]。臨床路徑是指醫院各方面專業人員，針對某種特定疾病研究制定的診治、護理的標準化方案及按時間對應的實施具體程序，并針對這種效果進行評估及動態觀察，最終使服務對象獲得最佳醫療服務和療效[2-3]。本院2013年起在急性心肌梗死的救治中采用臨床路徑管理，對實施臨床路徑前后患者進行了對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2014年11月確診為急性心肌梗死的住院患者80例，隨機分為研究和對照組，兩組40例。

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑管理培訓 在急診科、心內科病房、心血管介入室分別抽取部分醫生、護士組成臨床路徑小組。在心血管介入室主任及冠狀動脈治療組組長指導下制定臨床路徑，對擬參加臨床路徑管理的醫務人員進行培訓，要求參與臨床路徑培訓的人員對培訓內容相對保密；同時，對對照組的醫務人員進行心肌梗死急救知識培訓。急診科、心內科病房、心血管介入室協調排班，將上述人員排班相對固定。

1.2.2 臨床路徑的實施 對進入臨床路徑管理的患者由接診醫生、護士按臨床路徑表執行臨床路徑并登記。嚴格按照臨床路徑進行臨床評估、診斷、檢查、治療、開醫囑等；同時，護士按標準對患者進行健康宣教、急診經皮冠狀動脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）手術前宣教、術前準備、心理護理，并填寫相關護理表格、文書、滿意率調查表等。按綠色通道進入心血管介入室進行急診PCI程序的護士，按照臨床路徑進行術前準備、術中用藥、介入護理配合、傷口管理等，統計患者門-球時間并登記。術后在心臟監護病房繼續給予程序化管理、護理并填寫表格登記，出院前進行患者滿意率、患者健康知識問卷調查。出院后由心血管介入室護士和病房護士配合統計住院期間主要心腦血管不良事件（major adverse cerebrovascular events，MACCE）發生率、住院時間、住院總費用、藥品費用、健康知識問卷評分等。

1.2.3 評分標準 全球急性冠狀動脈綜合征注冊（global registryof acute coronary events，GRACE）危險評分系統主要用于預測急性冠狀動脈綜合征患者院內及出院6個月發生MACCE和病死率，包括以下指標：（1）心功能Killp分級，0～64分；（2）收縮壓[mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）]，0～63分；（3）心率（次/分），0～46分；（4）年齡（歲），0～91分；（5）肌酸激酶（creatine kinase，CK，mg/dL），2～31分；（6）危險因素（院前心搏驟停、ST段下移和心肌酶升高）,15～43分。將各項積分相加，＜108分為低危，108～140分為高危，＞140分為極高危[4-5]。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，對正態分布的計量資料采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較 研究組和對照組各納入急性心肌梗死患者40例，研究組患者中男28例，女12例；平均年齡（66.8±11.5）歲。對照組患者中男30例，女10例；平均年齡（64.5±12.6）歲。兩組患者性別、年齡，合并高血壓、糖尿病，總膽固醇（total cholesterol，TC）、肌酐（creatinine，Cr）水平、GRACE危險評分等比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者預后比較 兩組患者住院期間病死率、住院總費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發生率、住院時間、藥品費用較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者預后情況比較

表3 兩組患者住院時間、藥品費用等情況比較（±s）

表3 兩組患者住院時間、藥品費用等情況比較（±s）

注：-表示無此項。

組別研究組對照組n 住院時間（d） 住院總費用（元） 藥品費用（元）t P 3 458.9±563.4 3 732.4±638.6 2.03 0.02 40 40 --6.5±3.2 8.1±4.4 1.86 0.03 42 681.6±756.1 38 251.7±453.6 -32.03 6.06

2.3 兩組患者滿意情況比較 研究組患者滿意率、健康知識掌握情況均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者滿意情況比較（±s）

表4 兩組患者滿意情況比較（±s）

注：-表示無此項。

組別研究組對照組n 患者滿意率（%） 健康知識問卷評分（分）t P 73.6±10.4 42.6±18.6 -9.20 0.00 40 40 --97.1±2.4 90.5±3.3 -10.23 0.00

3 討 論

急性心肌梗死是心血管內科最為嚴重的心血管急危重癥，往往容易并發心源性休克、惡性心律失常、心臟性猝死等嚴重并發癥。部分患者給予規范化藥物治療后很快緩解，部分患者疼痛緩解不明顯，仍有較大風險。這時是否緊急血運重建是決定急性心肌梗死患者預后的重要指標。目前，國內外研究和指南均推薦對于急性ST段抬高性心肌梗死，如無禁忌證又在時間窗之內的患者，推薦早期接受急診PCI或急診冠狀動脈搭橋，對于無上述急診手術條件的心血管中心可考慮行轉運PCI或溶栓治療。對于非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征（包括不穩定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死），推薦先進行危險因素評分，臨床上常用GRACE評分或心肌梗死溶栓評分[4-8]。如評分為極高危者，推薦緊急PCI治療（2 h內），評分為高危或中危者，推薦早期介入治療（24 h內），評分為低危者，推薦早期保守治療。在急性心肌梗死患者中如何盡快開通血管、縮短門-球時間、更快地實施再灌注治療是搶救患者的關鍵，2011年美國心臟病學會/美國心臟協會經皮冠狀動脈介入指南、2013年美國心臟協會/美國心臟病學會基金會ST段抬高性心肌梗死治療指南[1-2]反復強調急性心肌梗死診斷和選擇再灌注策略應盡快縮短時間，并從首次醫療接觸到實施干預的不同臨床決策做出了全面的規劃，更加強調區域急診網絡的建立，重視院前急救，力爭在第一時間里更快地挽救瀕死心肌。

臨床路徑管理可為急性心肌梗死患者提供標準化醫療服務，并且可提醒醫護人員什么時間應該做什么，出現新的臨床情況該怎么做，使治療、護理方案更加嚴謹[9]。表格式臨床路徑表可減少文字記錄，提高工作效率。臨床路徑管理還可記錄患者在住院期間每天需要進行的醫療、護理及注意事項。可保證患者及家屬的積極配合；并通過程序化管理提供標準化醫療和護理服務，并嚴格控制了治療、檢查、藥品費用。此外，臨床路徑還可密切護患關系，提高護理質量及患者滿意率[10-11]。

本研究通過強化臨床路徑管理，兩組患者住院期間病死率、住院總費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發生率、住院時間、藥品費用較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者門-球時間較對照組低，患者滿意率、患者健康知識問卷評分均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明在急性心肌梗死患者中實施臨床路徑管理可顯著改善患者門-球時間，降低住院期間MACCE發生率和患者住院總費用，提高患者滿意率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.047

：B

：1009-5519（2015）11-1716-03

2015-01-19）

陶春容（1971-），女，重慶沙坪壩人，主要從事心血管內科介入護理和介入室管理工作；E-mail：929278813@qq.com。