康復吞咽訓練對鼻咽癌放療后吞咽障礙的影響

黃金英

（佛山市第一人民醫院，廣東528000）

康復吞咽訓練對鼻咽癌放療后吞咽障礙的影響

黃金英

（佛山市第一人民醫院，廣東528000）

目的探討康復吞咽訓練對鼻咽癌放療后吞咽障礙的療效。方法選擇2013年1月至2014年1月收治的鼻咽癌放療后吞咽障礙患者40例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組20例。對照組接受常規治療，觀察組在常規治療基礎上接受吞咽訓練，兩組均治療30 d，比較兩組飲水試驗評分及療效。結果治療前兩組吞咽功能[觀察組為（4.45±0.52）級，對照組為（4.38±0.49）級]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能[（2.22±0.34）級]顯著優于對照組[（3.89±0.36）級]，差異有統計學意義（t=-2.024，P＜0.05）；觀察組有效率[90%（18/20）]顯著高于對照組[50%（10/20）]，差異有統計學意義（χ2=8.56，P＜0.05）。結論對鼻咽癌患者放療后發生吞咽障礙的患者實施康復吞咽訓練，顯著減少了患者誤吸、誤咽及吞咽困難，提高了患者吞咽能力，值得推廣應用。

鼻咽腫瘤/放射療法； 吞咽障礙； 康復； 吞咽訓練

鼻咽癌作為惡性腫瘤的一種，多發于我國南方地區，目前，臨床上主要治療該病的方法依舊是放療[1]。放療會不同程度地損傷腫瘤周圍腦組織、顳頜關節、面部組織及鄰近神經，造成吞咽障礙。吞咽障礙會導致吸入性肺炎、營養不良的發生，嚴重影響了患者生活質量。吞咽障礙嚴重者臨床上往往給予鼻飼胃管，胃管的長期留置不但給患者的日常生活帶來嚴重不便，而且由此引起的并發癥較多，反復插管、拔管加重了患者痛苦，也使護理工作量加大。本院對2013年1月至2014年1月收治的20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者實施康復吞咽訓練，并將療效與同期僅采用常規治療的患者進行比較，效果較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年1月收治的鼻咽癌放療后發生吞咽障礙患者40例，全部患者均出現嚴重吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射消失或遲鈍、構音障礙等，康復治療前大部分患者均采用鼻飼胃管；其中男24例，女16例；年齡37～64歲，平均（49.3±7.2）歲。隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者中男12例，女8例；年齡38～64歲，平均（48.9±6.7）歲；病程2個月至5年，平均（1.6±0.5）年。對照組患者中男12例，女8例；年齡37～64歲，平均（49.5±7.6）歲；病程3個月至4年，平均（1.7±0.5）年。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規治療，如常規藥物對癥治療，液體黏稠咳出困難者給予鹽酸氨溴索霧化吸入治療。觀察組在常規治療基礎上實施康復吞咽訓練：（1）鍛煉下頜，患者口部進行張開、閉合、前后及左右移動、上下牙進行扣齒鍛煉，每天2次，每次20遍。（2）口唇鍛煉，唇周使用冰塊、指尖叩打后依次給予按摩、抗阻力鍛煉；交替將嘴噘起、咂唇、鼓腮、咧開，每天2次，每次20遍。（3）訓練舌功能，放平舌后進行后縮、雙側方向、舌彈響、繞唇舔練習，每天2次，每次20遍。（4）訓練咽喉部，舌根、軟腭及咽后壁用冰凍棉簽刺激，動作應輕柔，訓練空吞咽功能；首先選擇推拿（Pushing）手法，在雙手用力推桌子或墻壁的同時口發“a”音；其次選擇門德爾松（Mendelsohn）手法，提升咽喉的同時手握咽喉部并囑患者保持數秒，患者熟練掌握喉抬高及吸吮鍛煉后，指導患者進行吸吮鍛煉的同時采取喉抬高練習，每天2次，每次20遍。（5）頸部肌肉鍛煉，囑患者在手的協助下盡最大可能地緩慢進行后仰、低頭、右屈、左屈、右旋及左旋運動，每天1次，每次20遍。（6）吞咽訓練，首先進行聲門吞咽練習，囑患者深吸一口氣之后極力屏氣并將杓狀軟骨努力向前擠壓后吞咽，之后立即咳嗽；其次進行極力吞咽鍛煉，囑患者前伸舌頭后極力后縮舌根吞咽，也可以讓患者在盡力鼓腮后吞咽。囑患者在進食時交替進行吞咽、空吞咽練習，進食時搭配流質、半流質、固體食物進食，以提高訓練效果[2]。兩組均治療30d。

1.2.2 觀察指標 治療30 d后觀察并記錄兩組患者治療前后飲水試驗評分及療效。

1.2.3 療效評定標準 患者吞咽功能和康復效果應用洼田飲水試驗法進行評價[3]。（1）吞咽功能評定：讓患者飲溫水30 mL，對其飲水時間及嗆咳狀況進行觀察。吞咽功能分為1～5級：①患者于5 s內順利飲30 mL溫水，未發生嗆咳為1級；②患者5 s以上且分2次飲30 mL溫水，未發生嗆咳為2級；③患者5 s以上一次飲30 mL溫水，有嗆咳發生為3級；④患者5 s以上且分2次飲30 mL溫水，發生嗆咳為4級；⑤患者難以飲30 mL溫水且經常嗆咳為5級。飲水試驗1級者為正常；2級者為可疑吞咽障礙；3～5級者為吞咽障礙。吞咽障礙嚴重性與級別呈正比。（2）療效：顯效為患者吞咽功能較治療前提高2級；有效為較治療前提高1級；無效為患者吞咽功能未改善。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能比較 治療前兩組患者吞咽功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能顯著優于對照組，差異有統計學意義（t= -2.024，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較（±s，級）

表1 兩組患者吞咽功能比較（±s，級）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 治療前 治療后20 20 t P --4.45±0.52 4.38±0.49 0.167＞0.05 2.22±0.34 3.89±0.36 -2.024＜0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.56，P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

3 討 論

鼻咽癌在我國屬于高發惡性腫瘤，廣東省發病率最高[4]。目前，該病的主要治療手段為放療，放療易損傷患者第9～12對顱神經，導致吞咽困難、誤吸、誤咽等，治療不及時會造成機體營養代謝紊亂，甚至發生吸入性肺炎，對患者生命安全造成嚴重影響[5]。尋求各種方法以減少鼻咽癌放療后發生的誤吸、誤咽和吞咽困難，提高患者生活質量、減輕其經濟負擔是醫學界廣泛關注的問題。康復吞咽訓練的理論基礎是神經元再塑和神經促通原理，患者進行面頰、口唇及舌肌的被動與主動訓練，對構音及吞咽器官的血液循環具有明顯的促進作用，使咽部肌肉的協調性和靈活性得以提高，形成正常的吞咽模式，不斷刺激殘留神經系統的神經興奮性，促進其進行功能重組，使吞咽功能達到最大限度地恢復的目的[6-7]。康復吞咽訓練中的口唇、舌及下頜功能訓練是對與咀嚼吞咽功能有關聯的肌力群進行鍛煉，使舌控制食團的能力得到提高，加強口腔對食團的推進能力，改善舌根的回縮功能；用冰凍棉簽刺激咽喉部有利于咽部及軟腭敏感度的提高，使吞咽反射能力得到增強；Pushing手法對阻止食物誤入氣管、保障咽部內壓具有顯著的改善作用，達到降低誤咽、誤吸發生率的目的；Mendelsohn手法對舌的驅動力具有明顯改善作用，可提高喉部上抬功能[8-9]。本研究通過對20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者在常規治療基礎上實施康復吞咽訓練，并將療效與同期僅采用常規治療的患者進行比較發現，治療前兩組吞咽功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能[（2.22±0.34）級]顯著優于對照組[（3.89±0.36）級]，有效率[90%（18/20）]顯著高于對照組[50%（10/20]，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示康復吞咽訓練對防止顳頜關節鄰近組織纖維化引起的吞咽困難具有明顯的延緩作用，患者進行系統性康復吞咽訓練，采取被動、主動的反復下頜前伸、張口、側移等關節鍛煉，對顳頜關節軟組織的彈性及柔韌度均具有顯著改善作用，從而使關節活動度得到提高，對血液循環及炎癥物質的吸收也有良好的促進作用，有效預防了纖維組織粘連及組織纖維化，達到預防放療后引起的吞咽障礙的目的；同時，康復吞咽訓練簡單、易行，患者出院后也可進行，且重在早期進行，貴在持之以恒。由于早期療效缺乏明顯性，因此，需要護士及患者的家屬鼓勵患者使之持之以恒。衣玉麗等[10]通過對96例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者分別采取常規治療和吞咽功能鍛煉治療，治療30 d后比較兩組療效，結果顯示，功能鍛煉組患者吞咽功能評分顯著優于常規治療組，與本研究結果相似。

綜上所述，對鼻咽癌放療后發生吞咽障礙患者實施康復吞咽訓練，可顯著減少患者誤吸、誤咽和吞咽困難，提高患者吞咽能力，值得推廣應用。

參考文獻

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.049

：B

：1009-5519（2015）11-1721-03

2015-01-26）

黃金英（1972-），女，廣東陽春人，主管護師，主要從事臨床護理工作；E-mail：hjying@fsyyy.com。