翼狀胬肉切除術中兩種結膜移植方法的臨床觀察

張 華

[摘要] 目的 觀察翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣及帶蒂結膜瓣移植兩種手術方式的療效及預后。方法 觀察住院患者中翼狀胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用隨機分組的方式。1組患者采用游離結膜瓣，取顳上方近角膜緣處球結膜，此組患者共26例（27只眼）；2組患者采用帶蒂結膜瓣，取材于切除胬肉處上下方球結膜，此組患者共19例（20只眼）。結果 術后觀察3～18個月，觀察療效。結果 1組中，27只眼，26只眼治愈，治愈率為96.3%，1例復發(fā)，復發(fā)率為3.7%；2組中20只眼，19只治愈，治愈率為95.0%，1例復發(fā)，復發(fā)率為5.0%，故2組差異無統(tǒng)計學意義。結論 兩種手術方式均能降低翼狀胬肉術后復發(fā)率，療效肯定，游離結膜瓣移植適用于胬肉頸部較寬闊的患者（＞3mm）,帶蒂結膜瓣移植術適用于胬肉頸部較窄的患者（＜3mm）。

[關鍵詞] 翼狀胬肉；游離結膜瓣；帶蒂結膜瓣；干細胞

翼狀胬肉切除術中兩種結膜移植方法的臨床觀察

張 華

[摘要] 目的 觀察翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣及帶蒂結膜瓣移植兩種手術方式的療效及預后。方法 觀察住院患者中翼狀胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用隨機分組的方式。1組患者采用游離結膜瓣，取顳上方近角膜緣處球結膜，此組患者共26例（27只眼）；2組患者采用帶蒂結膜瓣，取材于切除胬肉處上下方球結膜，此組患者共19例（20只眼）。結果 術后觀察3～18個月，觀察療效。結果 1組中，27只眼，26只眼治愈，治愈率為96.3%，1例復發(fā)，復發(fā)率為3.7%；2組中20只眼，19只治愈，治愈率為95.0%，1例復發(fā)，復發(fā)率為5.0%，故2組差異無統(tǒng)計學意義。結論 兩種手術方式均能降低翼狀胬肉術后復發(fā)率，療效肯定，游離結膜瓣移植適用于胬肉頸部較寬闊的患者（＞3mm）,帶蒂結膜瓣移植術適用于胬肉頸部較窄的患者（＜3mm）。

[關鍵詞] 翼狀胬肉；游離結膜瓣；帶蒂結膜瓣；干細胞

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，不僅影響美觀，還可牽拉角膜造成散光，較大的胬肉遮蓋瞳孔可影響視力，影響患者生活[1]。對于進展性胬肉或胬肉較大影響視力者應行手術切除。單純翼狀胬肉切除，術后復發(fā)率高，有資料統(tǒng)計復發(fā)率高達20%～60%[2]。如何降低復發(fā)率，成為了此類手術的重點，相關研究有很多，比較公認的即為角膜緣干細胞移植術，角膜緣干細胞存在于角膜緣基底細胞層中，本研究采用兩種方法取近角膜緣處球結膜移植片，此移植片盡量向角膜緣方向分離，使之附帶更多的角膜緣干細胞，修補切除胬肉后球結膜缺損區(qū)，明顯降低了翼狀胬肉術后復發(fā)率，有資料報道復發(fā)率為4.0%[3]。本研究觀察觀察住院翼狀胬肉手術患者45例（47只眼），分2組手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年9月齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院確診為翼狀胬肉住院手術患者45例47只眼，男17例，18只眼，女28例，29只眼；年齡42～67歲，平均(53.0±4.1)歲；發(fā)病時間3個月～20年，平均(8.2±2.9)年；胬肉大小2～4mm,平均(3.1±1.2)mm。將患者隨機分為2組，游離結膜瓣組為1組26例患者，27只眼，帶蒂結膜瓣移植組為2組19例患者，20只眼。將2組患者性別、年齡及胬肉大小進行方差分析，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 1組 丙美卡因表面麻醉及2%利多卡因局部麻醉，手術顯微鏡下于胬肉頸部剪開球結膜，分離胬肉組織，盡量向后切除胬肉組織，注意勿傷及內直肌。根據切除胬肉處缺損結膜的大小，取顳上方近角膜緣處球結膜，盡量向角膜緣處剖分，達角膜緣內2mm，使植片盡可能多地附帶角膜緣干細胞，盡量少帶筋膜組織，取此球結膜作為植片，注意方向性及正反面，移植片的角膜緣對應于創(chuàng)面角膜緣，植片的上皮面向上，平鋪于切除胬肉處鞏膜區(qū)，用10-0縫線掛淺層鞏膜縫合于結膜創(chuàng)緣，使植片緊密貼于鞏膜表面。顳上方取植片處球結膜拉攏對合后間斷縫合2針。術畢涂紅霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，術后7d拆除顳上方縫線，術后10d左右拆除植片處縫線。

1.2.2 2組 切除胬肉的操作與上法相同，術中應注意分離結膜時應盡量保留胬肉頸部及胬肉上方球結膜，分別于創(chuàng)面上方、下方沿角膜緣，向角膜方向分離球結膜，沿角膜緣剪開球結膜，并松解其下的筋膜及后部結膜，制作帶蒂結膜瓣，將結膜瓣上下兩斷端對合好，觀察張力大小，如張力大，可再向兩側松解球結膜，其內側與鼻側球結膜創(chuàng)緣對合好后，間斷縫合。術畢涂紅霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，術后7d拆除結膜縫線。

術后隨訪時間為1周、1、3、6、12個月及18個月。

1.3 療效評價標準 (1)治愈：結膜植片成活，無充血及增生，角膜上皮修復，角膜面光滑，無結膜組織及新生血管長入角膜。（2）復發(fā)：球結膜充血增厚明顯，內側角膜緣胬肉組織侵入[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 兩種方法治愈率的比較，數據為計數資料以百分率表示(%)，采用χ2檢驗，用χ2檢驗的矯正公式;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。經計算χ2=0.2620，查表得χ20.05（1）= 3.841，本例求得χ2＜3.841，P＞0.05,故2組差異無統(tǒng)計學意義。

2 結果

1組26例（27只眼）中23例患者（24只眼）按時復查，22例（23只眼）治愈。1例術后復發(fā)，該患者有過敏性結膜炎，結膜反復紅腫，術后3個月，植片下方球結膜增生越過角膜緣約1mm，及時給以復方硫酸新霉素眼水點眼3周，過程中觀察眼壓，無變化。隨診半年，胬肉無增長。其中3例患者（3只眼）未按時復查，電話回訪，了解到結膜充血消失，無胬肉增生，按治愈處理。故26只眼治愈，治愈率為96.3%，1只眼復發(fā)，復發(fā)率為3.7%。帶蒂結膜瓣移植組中19例（20只眼），17例（18只眼），按時復查，16例（17只眼）治愈，1例（1只眼）復發(fā)。2例未按時復查，電話隨訪，無復發(fā)。故19只眼治愈，治愈率為95.0%，1例復發(fā)，復發(fā)率為5.0%。2組治愈率及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

翼狀胬肉發(fā)病率較高，流行病學調查顯示長時間從事戶外工作的人員，日光、風沙刺激，是翼狀胬肉增生的誘因[5]。李淑琳研究指出，角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病的基礎[6]。翼狀胬肉治療以手術切除為主，單純切除，術后復發(fā)率高。圍繞如何降低復發(fā)率，手術方式較多，而采用自體球結膜移植，取材簡單，生物相容性好，植片易成活，越來越多的被眼科臨床醫(yī)師所接受。因結膜植片包含了部分角膜緣區(qū)域，人類角膜緣部有色素存在的Vogt柵欄結構處即是角膜緣干細胞的所在區(qū)，角膜緣的柵欄結構就象一道屏障，阻止結膜組織入侵角膜[6]。翼狀胬肉生長過程中越過角膜緣，此處的角膜緣柵欄結構已受到破壞，手術切除病變組織過程中，角膜緣處再次受到損害。如能重建正常的角膜緣結構，移植有活力的干細胞，理論上能阻止胬肉術后的復發(fā)。且文獻研究發(fā)現通過翼狀胬肉切除聯合干細胞移植后淚膜破裂時間延長。由胬肉造成的散光術后有顯著改善[7]。

在本研究中，分離結膜片時應盡量向角膜緣剖分，保存盡量多的角膜緣干細胞，經臨床觀察，2組患者復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植重建角膜緣結構，能有效阻止異常組織和新生血管侵入角膜，抑制炎癥和瘢痕的形成，恢復了眼表功能，在很大程度上防止翼狀胬肉術后復發(fā)。本研究中，2組患者復發(fā)率分別為3.7%、5.0%，低于李淑珍等統(tǒng)計的復發(fā)率7.58%[8]，而與張麗翠的統(tǒng)計4.0%相近[3]?？紤]本組病例數較少，部分病例觀察時間較短。應繼續(xù)隨訪患者，追蹤觀察。

通過本組病例觀察，2種手術方法各有特點：游離結膜片手術過程中應注意移植片的方向性及正反面，因為植片完全游離，開始幾針固定時，不易操作，耗時較長。因植片取自顳上方球結膜，可根據去除胬肉后球結膜缺損的面積取植片。對于頸部較寬闊的胬肉，植片可適當寬些。而帶蒂結膜瓣術中應仔細操作，盡量保留胬肉處球結膜，尤其是胬肉頸部球結膜，減少結膜的缺損，松解缺損區(qū)上下兩側的球結膜，對合后觀察張力大小，如張力較大，可向兩側擴大松解結膜的范圍，延角膜緣剪開。通過觀察術中操作及術后愈合情況，本研究認為對于胬肉頸部寬度＜3mm的胬肉，用此法操作更簡單，結膜片張力小，修復及愈合得更快。且此種手術方法更快捷，手術時間短。

綜上所述，兩種手術方式均采用自體角膜緣干細胞的結膜瓣修補結膜缺損，取材方便，植片易成活，明顯降低了翼狀胬肉術后復發(fā)率，根據胬肉的寬窄及結膜缺損區(qū)的大小應靈活選用兩種手術方法。

[1] 陳利榮，姚軍平，袁鑄，等.翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植與聯合羊膜移植的療效比較[J].國際眼科雜志,2012,12(10)∶2006-2008.

[2] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996∶322.

[3] 張麗翠.翼狀胬肉100例自體角膜緣干細胞移植療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2014,32(9)∶1108-1109.

[4] 林文雅，黃麗娟，張招德.翼狀胬肉的不同術式對角膜上皮修復及復發(fā)率的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(17)∶50-52.

[5] 趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014∶89.

[6] 李淑琳.翼狀胬肉發(fā)病機制的研究進展[J].眼科研究, 2009,27(3)∶248-252.

[7] 張麗娟.翼狀胬肉角膜緣干細胞移植術后眼表改變的臨床觀察[J].中國臨床研究，2014，17（4）：460-461.

[8] 李淑珍.翼狀胬肉纖維逆行切除聯合自體角膜緣結膜移植術56例[J].中華纖維外科雜志，2008，31：310-311.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.042

山東 255400 齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院眼科 （張華）

張華 E-mail：zhangh321567@126.com