人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理

陳秀鴻 林鳳英 林淑紅

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus，DVT）是目前臨床骨科尤其是下肢手術的常見并發癥之一，尤其是老年人工髖關節置換術后。對于患有凝血障礙或DVT高危因素的患者，其術后發生風險較高[1]。文獻報道，DVT若護理不當或者未進行早期的干預，患者發生DVT的風險較高，據目前的流行病學調查研究顯示[2]，DVT的發生率在髖關節置換術后可高達70%，且研究發現，對于肺栓塞的治療若不采取較好的預防措施，容易引起肺栓塞，患者有猝死的可能。目前文獻報道[3]，臨床因髖關節手術治療導致的肺栓塞的發生率很高，占臨床肺栓塞發生率的75%～95%[4]。故早期預防DVT對于髖關節置換術后的患者的預后極其關鍵。本研究對52例采用人工髖關節置換術的患者進行有效的預防和護理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對泉州市中醫院2013年8月～2014年12月收治的52例人工髖關節置換術患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男21例，女31例；年齡54～81歲，平均（67.3±10.1）歲；發病原因：股骨頭壞死28例、股骨頸骨折16例、原發性骨性關節炎5例、髖關節發育不良3例。患者均排除下肢靜脈血栓風險高危人群，且排除心臟疾病、血液系統疾病、以及精神神經系統疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 人工關節置換術 患者均采取連續硬膜外麻醉。患者麻醉滿意后，常規的術前工作完畢，從患者前外側入口，逐層切開皮膚、皮下組織、鈍性分離肌肉，逐層暴露股骨頭，分離徹底后，從股骨頭頸部鋸斷，取出股骨頭，觀察完整后，修理關節腔并進行溫生理鹽水的沖洗，待完整后，安放髖臼假體（以身體矢狀面呈45°，前傾15°～20°進行）。安裝完整后，進行股骨近端髓腔的擴大，往股骨上端髓腔內填入調和好的骨水泥，按人工股骨頭置換步驟進行股骨側假體安裝，最后進行復位，沖洗切口，觀察安裝位置，并進行旋轉，以致對位準確，后置引流管，分層縫合，關閉傷口。

1.2.2 護理預防措施

1.2.2.1 術前護理 護理人員需要加強患者心理護理、宣教下肢靜脈血栓發生的高危危險因素，如年齡、心腦血管疾病史、體質量情況。囑患者住院期間需要戒煙、戒酒，保持清淡飲食，以及每天多吃蔬菜和水果，以便術后排便問題。且患者在飲食上需要避免高糖、高脂及辛辣刺激的食物，以免對術后創口的恢復帶來不利的影響。護理人員要對患者及其家屬進行如何床上練習排便；指導患者如何進行踝關節、跖趾關節運動及腓腸肌、股四頭肌的等長收縮運動，必要時以視頻為主導，對患者及其家屬進行必要的講解和練習，以便后期的鍛煉需要。術前護理人員還需要對患者講述DVT的危害程度和后果，以及如何進行護理預防，讓患者做好術后堅持關節功能康復鍛煉和配合好護理人員的護理工作，以取得醫護和患者的更好溝通和合作，讓患者更好地融進臨床醫護人員治療與護理工作中。

1.2.2.2 術中干預 患者準備完畢進入手術室，巡回護士需要進一步和患者進行溝通和講解，以減輕患者的緊張和焦慮，便于患者在良好的環境下度過手術時間[5]。臨床醫師需要有孰能的操作技術，在術中操作動作要輕柔，做好每一步驟的關鍵性，尤其需要避免拉鉤對大動脈的過度牽拉和牽拉時間過長導致靜脈內膜的損傷。且研究發現，術中拉鉤放置位置和深度是下肢DVT發生的重要因素；另外需要保證血容量，止血徹底；此外在電凝止血及安裝肢體時也需要做好內膜的保護工作。患者在術中需要保持合適的體位，避免患肢長時間的固定體位，防止淤血的發生，且盡量避免術后止血劑的使用。

1.2.2.3 術后護理預防措施

（1）功能鍛煉。目前的臨床研究發現[6]，患者在麻醉蘇醒后即進行有效的鍛煉，可改善局部組織的內環境，促進靜脈回流，從而降低DVT的發生率。故護理人員需要鼓勵患者在麻醉蘇醒后即進行鍛煉，動作先易后難，幅度逐漸增大，循序漸進。功能鍛煉主要包括[7]：①術后下肢保持外展中立位，抬高患肢或抬高床尾20°～30°，避免在 窩或小腿下單獨墊枕，在兩腿間安放梯形枕，穿“丁”字鞋，主動行踝關節背伸跖屈活動，10次/h，并輔以下肢肌肉被動按摩；②每2～4小時 協助翻身1次，翻身時兩腿間安放梯形枕翻向健側方向，避免患肢內收、外旋。由于早期患者因疼痛或麻醉等原因，無法進行主動活動的患者，家屬應配合護理人員對患者進行被動的功能鍛煉。主動活動主要針對患肢的腳踝進行由下向上的轉動，同時進行比目魚肌和腓腸肌的按摩，有規律的推動髕骨、擠壓大腿肌肉等，堅持每天4次，每次30 min左右，連續1周。在活動的同時需要觀察患者的反應，力度不宜過大，防止不必要的意外發生。

（2）預防性使用藥物預防。對于術前評估存在發生DVT高風險的患者，要根據患者情況預防性使用抗凝藥物，一般在術后第1天使用抗凝劑：如低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班。使用過程中需要血常規和凝血功能的檢測，嚴密觀察患者皮膚粘膜是否有出血點，一般用藥在7～10 d為宜。具體根據患者自身的情況，必要時可延長用藥時間。同時護理人員需要進行靜脈的保護，防止再穿刺過程中直接損傷血管壁，尤其是輸注刺激性強或者高滲藥物。

（3）引流管護理。因髖關節置換后，患者術后出血滲血較多，術后負壓引流是吸取滲血的主要手段之一，主要是防止髖部、腹股溝部淤血腫脹的發生。醫護人員需要定期進行引流管的觀察，避免引流管發生扭曲、堵塞，導致局部血腫的形成，引起血液回流受阻。已有研究發現[8]，血腫局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力，從而誘發DVT的發生。

（4）其他。研究發現，術后第3天是發生DVT的高峰時間，患者需要積極使用機械性預防措施，如使用彈力襪、氣壓循環治療儀等，并且加強下肢功能鍛練。除此以外，還應該注意患者的病情觀察，以及營養的情況，囑患者術后進行高蛋白、高熱量飲食，利于少量淤血的自行吸收，增強體質，防止感染的發生。

2 結果

通過對患者進行術前教育、術后的功能鍛煉以及相關的護理措施，本組研究中無1例發生下肢深靜脈血栓。

3 討論

早在19世紀中期，Virchow已提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態是導致靜脈血栓形成的三要素[9]。筆者結合文獻及多年的臨床研究發現，在髖關節置換術中，患者由于術中肢體位置久置不當；術后局部水腫；術中止血帶應用不當；以及止血藥物不恰當的使用等都是導致患者術后發生DVT的危險因素。其機制可能為這些危險因素導致患者血管內皮細胞的損傷，血管凝血因子激活以及抗血栓因子Ⅲ水平降低和纖溶系統被抑制，血液呈高度凝結狀態，從而引發深靜脈血栓的形成。一旦發生DVT，若不及時診斷和治療，重者導致患者肺栓塞的發生，甚至有死亡的風險。

盡管髖關節置換術后發生下肢深靜脈栓塞的原因較多，但多次臨床護理研究發現[10]，若對患者術前進行高危因素的評估，術后積極采取良好的措施，配合優質的護理模式進行干預，可大大降低血栓發生的風險。本研究中52例人工髖關節置換術，對患者術前、術中以及術后進行良好的護理，取得了較好的效果，52例患者無1例發生DVT。因此，有效的預防DVT，需要對高危人群患者進行較好的術前評估，降低風險因素；術后嚴密的觀察及良好的護理，做到早預訪、早發現、早治療，從而預防DVT的發生。

本研究通過對52例人工髖關節置換術患者進行有效的護理預防，發現臨床醫護人員需要對患者，尤其是伴有DVT高危因素的患者需要進行良好的術前風險評估，從而進行有效的預防；且術后積極做好預防措施，配合早期的功能鍛煉，能有效幫助患者安全度過手術的危險期，有效地預防DVT的發生。

[1] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等．低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J]．中華骨科雜志，2006，26（12）:819-822.

[2] 王梅香.間歇充氣壓縮泵預防下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].現代臨床護理,2009,8(5):6.

[3] 徐剛,潘志軍.全髖關節置換術后下肢深靜脈栓塞的預防[J].國際骨科學雜志,2006,27(1):43.

[4] 宋曉文,劉茜.人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].臨床護理雜志,2010,9(6):12-13.

[5] 溫輝林,王友華,顧永強,等.全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].江蘇醫藥,2009,35(2):145-147.

[6] 李玉,吳婷婷,王嬌.人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].護士進修雜志,2012,27(3):238-239.

[7] 王慶芬.125例髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].現代臨床護理,2010,9（4）:24-25.

[8] 潘曉云,倪信樂,謝強麗,等.醫用彈力襪預防開胸術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護士進修雜志,2009,24(1):46-47.

[9] 楊佐明,戴士峰,王琦,等.低分子肝素預防人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(2):157-158.

[10] 奚衛珍.全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].臨床護理雜志,2010,9(4):64-66.