老年急性結石性膽囊炎急診外科治療探討

李新民

老年急性結石性膽囊炎急診外科治療探討

李新民

目的 探討老年急性結石性膽囊炎的急診外科治療。方法 選取急性結石性膽囊炎老年患者76例，回顧性分析急診外科治療的方法及療效。腹腔鏡膽囊切除術者53例，約為69.74%；開腹膽囊切除術者16例，約為21.05%；開腹膽總管切開取石+T管引流術者4例，約為5.26%；膽囊大部分切除術者3例，約為3.95%。本組76例患者中，術后并發癥者18例，發生率為23.68%。結果 痊愈出院74例，痊愈率97.37%；住院時間11～21 d，平均時間（15.42±4.31）d。1例患者由于出現多器官衰竭而死亡。結論 臨床醫生必須嚴格掌握老年急性結石性膽囊炎疾病急診外科手術的指證，選擇適宜的手術術式，同時術后積極預防及治療并發癥，提高治愈率，減少住院時間，改善臨床預后。

老年人；急性結石性膽囊炎；急診外科

隨著我國社會人口步入老齡化階段，人們生活水平、飲食結構的變化[1]，老年人群患急性結石性膽囊炎者越來越多（8.0%～11.5%）。該病病情又急又重，進展速度非常快，臨床病死率在10%以上。提高老年急性結石性膽囊炎疾病急診外科的臨床效果，已被醫學界關注。本研究選取老年急性結石性膽囊炎患者76例，針對急診外科的特點進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年7月婁底市中心醫院收治療的老年急性結石性膽囊炎患者76例（男42例，女34例），年齡60～79歲，平均年齡（69.48±3.07）歲，均符合臨床癥狀及急診影像學檢查的標準。臨床表現：右上腹突發性疼痛、黃疸、體溫異常升高及惡心、嘔吐等。41例患者存在膽道疾病史，病程1～21年，平均病程（10.21±2.35）年。其中伴有高血壓50例，伴有冠心病14例，伴有糖尿病8例，伴有前列腺疾病4例，伴有偏癱者1例。

1.2 方法 患者住院后，立即給予血壓、脈搏及呼吸等臨床生命體征的監測，進行胃腸減壓、禁止進食進水，糾正水及電解質、酸堿平衡紊亂現象[2]，合理使用抗生素予以治療，使患者病情得到有效的控制。結合患者年齡、臨床癥狀，嚴格掌握患者的手術指征，正確選擇適宜的手術方法予以有效治療。腹腔鏡手術一般選擇先剝離膽囊三角，但開腹手術方法先實施膽囊動脈結，然后膽囊底部進行膽囊剝離。

2 結果

2.1 手術方法的選擇本組76例急性結石性膽囊炎老年患者均采取急診外科手術治療，其中痊愈出院者74例，痊愈率為97.37%；住院時間11～21 d，平均時間（15.42±4.31）d。另1例患者由于出現多器官衰竭而死亡。手術方法：腹腔鏡膽囊切除術者53例（69.74%）；開腹膽囊切除術者16例（21.05%）；開腹膽總管切開取石+T管引流術者4例（5.26%）；膽囊大部分切除術者3例(3.95%)。

2.2 術后并發癥情況本組76例患者中，術后并發癥者18例，發生率為23.68%，其中切口感染11例（14.47%）、肺部感染5例（6.58%），切口疝2例（2.63%）。

3 討論

3.1 手術時機分析一般建議膽囊腫大B超發現膽囊頸部結石嵌頓的患者，膽總管增粗且存在反跳痛、腹部壓痛以及黃疸，具有典型肌緊張的患者，或是通過保守治療以后復查B超發現膽囊、膽囊壁嚴重水腫患者，通過解痙、抗感染治療48 h后腹部疼痛未得到改善者，腹部壓痛體檢顯示反跳痛嚴重產生肌緊張的患者，體溫增高，并且WBC超過18×109/L，中性白細胞分類超過90%的患者，或是住院時血化驗沒有達到以上標準的，但是經治療后沒有下降反而增高至以上標準的患者，臨床應考慮急診外科治療。針對存在內科合并癥的患者，只要患者心肺功能代償良好的3個月內沒有心絞痛發作、耐受性房顫、陳舊性心肌梗塞以及冠心病，沒有典型的血氣交換障礙的肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫以及支氣管哮喘，糖尿病患者的血糖水平為10～12 mmol/ L。尿酮體檢查呈陰性，均可選擇急診外科治療[3]。

3.2 手術方法的選擇由于老年患者的特殊性，應該盡量選擇快速、有效、簡單的能夠解決危及生命病因的靈活術式，對于化膿性膽囊炎，如果術中允許的情況，解剖結構清晰，應該爭取術式膽囊切除術；對于粘連嚴重、解剖結構不清晰的患者，可實施結扎切斷膽囊頸管，然后縱行切開膽囊壁，取出結石，應用石炭酸或碘酊破壞膽囊黏膜組織，以便切除膽囊，就是開放式膽囊切除術。對于存在B超顯示膽總管增粗、黃疸史、合并胰腺炎、Mirizzi征的患者，應該進行膽總管下段切開取石，同時實施T管膽道引流。

老年患者自身體質衰弱，尤其是肝臟脂肪代謝、膽囊排空功能顯著降低[4]，很容易出現膽囊結石，其患病率與年齡呈正相關關系。老年急性結石性膽囊炎患者的主要臨床特點有：膽道疾病史，由于腹部肌肉反應性減弱，沒有典型的臨床發作癥狀，手術治療后恢復速度很慢，臨床并發癥較多。老年患者對手術造成的創傷、麻醉耐受性顯著小于青壯年，所以臨床治療必須遵循創傷很小、手術時間很短等治療原則。腹腔鏡膽囊切除術的特點是微創、安全性高，對腹腔造成的影響較小，復發率低等[5]，已經成為老年急性結石性膽囊炎的首選術式。但是對于一些存在膽道手術史、膽囊周圍粘連比較嚴重的患者，還應該優先考慮開腹手術治療，以利于手術療效的提高[6-9]。

綜上所述，臨床醫生必須嚴格掌握老年急性結石性膽囊炎疾病急診外科手術的指征，選擇適宜的術式，同時術后積極預防及治療并發癥，從而提高患者的治愈率，減少住院時間，改善臨床預后。

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[7] 張春紅.老年急性結石性膽囊炎患者的圍手術期護理觀察[J].中國醫藥指南,2014,2(21)：300-301.

[8] 楊瓊瑤.老年急性結石性膽囊炎患者的56例護理對策[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊）,2014,2(36)：29-30.

[9] 劉艷,劉飛勇,何靖雯,等.老年急性結石性膽囊炎患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(26)：38-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.020

湖南 417000 婁底市中心醫院（李新民）