巨大肝海綿狀血管瘤經導管動脈硬化栓塞治療的有效性和安全性分析

張 欣， 熊 斌， 姚 琦， 鄭傳勝

肝海綿狀血管瘤（CHL）是源自肝臟血竇胚胎發育障礙所致的先天性肝臟血管（門靜脈）畸形［1］，大多較小且不引起明顯臨床癥狀，僅在體檢時偶然發現，但部分CHL可不斷增大或引起右上腹脹痛不適、黃疸、血小板減少等［2］。較大CHL可自發性破裂出血，雖極為少見，但病死率卻很高（60%～75%）［3］。過去認為外科手術切除是治療CHL較為有效的方法，但對巨大CHL風險較大，患者創傷嚴重［4-5］。介入醫學的發展及廣泛應用為CHL治療提供了新思路。我科近年收治了一些巨大CHL患者，采用經導管動脈硬化栓塞術（TASE）治療后取得了滿意療效。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集我科2011年4月至2014年11月采用TASE治療的巨大CHL（瘤體最大直徑>10 cm）患者22例，其中男7例，女15例，中位年齡46歲（29～65歲）；9例體檢時偶然發現，13例均有不同程度上腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀。全部患者均由增強CT、增強MRI及肝動脈DSA確診，單發12例，多發10例，有4例瘤體最大直徑>20 cm。所有患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常，Child-Pugh肝功能分級均為A級。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 ①CT檢查：平掃表現為肝實質內境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊；對比增強動脈期可見瘤體邊緣散在斑狀、結節狀明顯強化灶，門脈期散在強化灶相互融合，同時向瘤體中央擴展，靜脈期整個瘤體均勻強化，且強化程度高于或等于周圍正常肝實質，即表現為所謂“早出晚歸”特征。②MRI檢查：T1WI瘤體表現為圓形或邊緣分葉的類圓形均勻低信號腫塊，T2WI瘤體表現為均勻高信號，隨著回波時間延長，信號強度增高，在肝實質低信號背景襯托下，瘤體表現為邊緣銳利的明顯高信號灶，成為所謂“燈泡”征；對比增強后行T1WI動態掃描，瘤體亦從邊緣強化，逐漸向中央擴展，最后充盈整個瘤體，形成高信號腫塊。③DSA檢查：供血動脈增粗，巨大瘤體壓迫周圍血管弧形移位，呈抱球征；早期動脈相瘤體邊緣出現斑點、棉花團狀顯影，即“樹上掛果”征，靜脈期瘤體顯影逐漸向中央擴散，表現為密度均勻、輪廓清楚的瘤體染色，且對比劑排空延遲，瘤體染色持續到肝實質后期不退，表現為所謂“早出晚歸”征象。

1.2.2 治療方法 手術在局部麻醉下進行，采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，引入5 F Yashiro導管至腹腔干動脈及腸系膜上動脈行DSA造影，明確血管瘤位置、數目及供血動脈，超選擇至瘤體供血動脈（超選擇有困難時使用2.7 F Terumo微導管）；將10 ml碘油與8 mg平陽霉素用5 ml注射器反復抽吸制成平陽霉素碘油混合乳劑（PLE），根據血管瘤大小注入適量PLE，以碘油沉積與之前DSA造影實質期瘤體染色區域相符為滿意，再序貫補充適量350～560μm明膠海綿顆粒完成TASE治療；復查造影見栓塞滿意后拔管，加壓包扎。

1.2.3 觀察指標 TASE術后所有患者隨訪3～6個月，復查CT或B超檢查，了解患者腹部癥狀是否好轉、瘤體變化及是否出現嚴重并發癥。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，患者病灶大小數據用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

DSA造影顯示22例CHL均為肝動脈供血，稍增粗，實質期對比劑排空延遲，呈典型“樹上掛果”征；其中2例可見少許與肝動脈支伴行的小門靜脈支早顯，余未見明顯靜脈及門脈早顯；注入PLE后碘油沉積，補充適量明膠海綿顆粒后復查造影未見明顯“血池”顯影。22例患者共接受30次TASE術（14例分別1次，8例分別2次）。（圖1）

圖1 巨大CHL患者TASE術治療前后影像學對比

TASE術成功率100%。術后所有患者隨訪3～6個月，13例術前有癥狀患者有不同程度好轉或消失，余患者未見明顯不適；CT、B超檢查示血管瘤均縮小，由術前平均瘤體最大直徑（14.4±4.7）cm縮小為術后平均最大直徑（9.5±4.1）cm，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖 2）。

圖2 22例患者TASE術前后血管瘤大小對比（P＜0.05）

TASE術后有少數患者出現肝區疼痛癥狀，給予對癥處理后3 d內消失。術后5 d復查肝腎功能及血常規均正常，無白細胞、紅細胞和血小板下降等骨髓抑制表現。術后3～6個月隨訪復查時未出現肝膿腫、膽管狹窄、膽管壞死等嚴重并發癥。

3 討論

CHL通常為肝臟良性病變，女性可能多發，迄今無任何研究顯示有惡性或惡變傾向。組織病理學檢查證實CHL僅由多數大小不等擴張的腔壁襯以單層內皮細胞的異常血竇構成，既未見內皮細胞異、管瘤增大是血竇內壓力升高造成瘤體擴張的緣故，而非血管瘤本身生長［6］。有學者發現CHL周邊正常肝組織中原本正常的肝竇淤血擴張，并與CHL異常血竇相互溝通，逐漸增大，這也許與CHL增大存在聯系［1］。

CHL由肝動脈供血為主，肝動脈被結扎或栓塞致CHL異常血竇內壓力變化時，門靜脈血液可逆流而成為其供血動脈。根據血流動力學變化，CHL可分為血竇豐富型（或富血型）、血竇較豐富型和血竇稀少型（或乏血型）［1］。

平陽霉素是由平陽鏈霉素產生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制細胞DNA合成和切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促進細胞變性壞死，屬于細胞周期非特異性藥物，對機體免疫功能和造血功能無明顯影響［7］；同時，對血管內皮細胞有非特異性抑制和破壞作用，即所謂“祛血管作用”［8］。 肖晉昌等［9］報道采用CT或超聲引導下經皮穿刺注入鹽酸平陽霉素方法治療CHL，取得了一定療效；認為平陽霉素可有效破壞CHL異常血竇內內皮細胞，從而使CHL縮小。

最初有報道用彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）顆粒等栓塞CHL供血血管，效果并不理想［10-13］。我們分析原因在于栓塞材料雖阻斷了CHL血供，但并未進入血竇內，供血動脈被阻塞后與CHL異常血竇相聯通的門靜脈因壓力變化發生逆流，從而成為新的供血動脈，使栓塞效果大打折扣。CHL由異常血竇構成，其內血流緩慢使得對比劑易于沉積而排出延遲，因此在造影時呈現“早出晚歸”表現。利用血管瘤這一血流動力學特性，液態栓塞劑PLE可進入瘤體內栓塞血竇及末梢血管，再補充適量明膠海綿顆粒阻斷遠端血流，使得碘油在異常血竇內充分沉積。PLE可緩慢釋放出平陽霉素，使之在血管瘤內充分發揮作用，破壞異常血竇內皮細胞而不會引起其它血管和組織損傷，極大地降低了不良反應。明膠海綿顆粒是可吸收栓塞材料，不會影響部分巨大血管瘤必要時接受第2次手術治療。這種阻斷瘤體血供并破壞瘤體血管內皮細胞的方法可取得栓塞更徹底而不易復發的效果。蔣旭遠等［14］報道采用PLE栓塞治療CHL，術后5～10年有效率為96.4%。這說明TASE術治療CHL是安全有效的。

肝血管瘤是一種良性病變，因此一定要注意把握治療程度，尤其是在治療巨大CHL時，盡量減少術后并發癥發生。孔鵬等［15］報道采用PLE治療肝血管瘤，瘤體栓塞后可見瘤體旁充盈碘的油的小草狀門靜脈周圍支。我們認為巨大CHL治療主要目的是控制并縮小CHL，緩解患者臨床癥狀。如果PLE進入門靜脈分支，平陽霉素就會同樣破壞門靜脈血管內皮，甚至造成肝纖維化，尤其是對巨大CHL患者，減少對正常肝組織的損傷可降低術后并發癥發生。因此，沒有必要注射過多PLE致使門靜脈小分支顯影。

本組22例患者中有8例分別行2次TASE術治療，均因第1次治療時部分瘤體供血動脈無法超選擇插管，使得瘤體栓塞并不完全，而非選擇性栓塞會損傷較多正常肝組織，故6個月后行2次栓塞治療。我們建議，對部分巨大CHL不必追求1次栓塞完全，可分次栓塞，這樣可降低術后并發癥發生概率。

部分CHL伴有動靜脈瘺或動脈門靜脈瘺，在注射PLE前，應根據瘺的程度選擇相應大小明膠海綿顆粒封閉瘺口，這樣可避免PLE經瘺口進入肺或門靜脈內，造成肺纖維化或肝纖維化等嚴重并發癥［16］。但明膠海綿堵瘺后可能造成血管瘤栓塞不徹底，若殘存瘤體較大則可再次栓塞。另外，對部分血供不豐富的血管瘤，可采取直接穿刺、平陽霉素瘤體內注射方法治療，但往往需多次反復進行。近來也有學者采用射頻消融方式治療CHL，但療效和安全性仍需要更多臨床研究加以檢驗和證實。

TASE術治療CHL后最常見癥狀是肝區疼痛，多由栓塞后組織缺血壞死及血栓形成引起的炎性反應或化療藥物直接刺激所致，給予對癥治療可緩解。有文獻報道，CHL術后最常見嚴重并發癥為膽囊炎（甚至膽囊壞死）及肝內膽管壞死［17-18］。膽囊炎（甚至膽囊壞死）是誤栓膽囊引起，因此在超選擇插管時應仔細辨認膽囊動脈，避開后再注射PLE及明膠海綿顆粒，并注意術中不反流；若膽囊動脈顯示不清，應盡量超選擇至瘤體供血動脈，一定不能在主干行硬化栓塞治療。肝內膽管損傷或壞死也多由未行超選擇超管或PLE注入過多引起。因此，治療時超選擇插管、把握治療程度猶為重要。

總之，TASE術是一種安全有效地治療巨大CHL的方法，創傷小、并發癥少、恢復快，值得推廣應用于臨床治療，但須注意盡量超選擇性插管并把握栓塞程度。

［1]歐陽墉，張學軍，歐陽雪暉，等．肝海綿狀血管瘤的研究進展——圖例式闡述［J］．介入放射學雜志，2012，21：1-6．

［2]Biecker E,Fischer HP,Strunk H,et al.Benign hepatic tumours［J］.Z Gastroenterol,2003,41:191-200.

［3]Corigliano N,Mercantini P,Amodio PM,et al.Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver:report of a case［J］.Surg Today,2003,33:459-463.

［4]Trotter JF,Everson GT.Benign focal lesions of the liver［J］.Clin Liver Dis,2001,5:17-42.

［5]Choi BY,Nguyen MH.The diagnosis and management of benign hepatic tumors［J］.JClin Gastroenterol,2005,39:401-412.

［6]Trastek VF,van Heerden JA,Sheedy PF 2nd,et al.Cavernous hemangiomas of the liver:resect or observe? ［J］.Am J Surg,1983,145:49-53.

［7]Herman P,Costa ML,Machado MA,et al.Management of hepatic hemangiomas:a 14-year experience［J］.J Gastrointest Surg,2005,9:853-859.

［8]Erdogan D,Busch OR,Van Delden OM,et al.Management of liver hemangiomas according to size and symptoms［J］.J Gastroenterol Hepatol,2007,22:1953-1958.

［9]肖晉昌，祖茂衡，徐 浩，等．平陽霉素瘤體內注射治療肝血管瘤60例臨床分析［J］．介入放射學雜志，2013，22：334-336．

［10]Srivastava DN,Gandhi D,Seith A,et al.Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver:a prospective study［J］.Abdom Imaging,2001,26:510-514.

［11]Deutsch GS,Yeh KA,Bates WB,et al.Embolization for management of hepatic hemangiomas［J］.Am Surg,2001,67:159-164.

［12]Granov AM,Tarazov PG,Polysalov VN.Arterial embolization in treatment of hepatic cavernoushemangioma［J］.Khirurgiia （Mosk）,1999,4:13-17.

［13]Giavroglou C,Economou H,Ioannidis I.Arterial embolization of giant hepatic hemangiomas［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2003,26:92-96.

［14］蔣旭遠，徐 克．平陽霉素碘油乳劑動脈栓塞治療肝血管瘤的中遠期療效評價［J］．介入放射學雜志，2012，21：31-34．

［15]孔 鵬，鹿化偉，王家平，等．平陽霉素碘油乳劑超選擇硬化性栓塞治療肝血管瘤［J］．介入放射學雜志，2011，20：123-126．

［16］尹 君，梁惠民，馮敢生，等．肝血管瘤合并動靜脈瘺的DSA表現及介入治療［J］．放射學實踐， 2005， 20： 1010-1013．

［17]黃曉強，黃志強，段偉東，等．肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞后的肝膽并發癥及其處理（附9例報告）［J］．中國實用外科雜志，2001， 21： 319-320．

［18]劉 偉，陳根生，陳洪波，等．肝海綿狀血管瘤的肝動脈栓塞治療及并發癥分析［J］．介入放射學雜志，2004，13：428-430．