理性的賭徒

田吉順

在醫(yī)患矛盾尖銳的今天，“醫(yī)生”這個名詞好像總是要伴隨著一些社會新聞出現(xiàn)，“醫(yī)生”的稱呼已不再純粹。在媒體上傳播的醫(yī)生形象，要么是草菅人命、毫無底線的冷血惡魔，要么是兩袖清風、舍生取義的人間天使，而唯獨缺少的，是作為一個“人”的醫(yī)生形象。事實上，醫(yī)生也是人，是具有一定專業(yè)素養(yǎng)的人，而醫(yī)生的專業(yè)，與每個人的生活、健康息息相關，他的工作對象正是生命。

高三那年

回到十多年前的那個高三，我爸一直挺希望我能學醫(yī)，當個醫(yī)生。但都被我明確拒絕了。第一，我不感興趣，我喜歡數(shù)學物理這些基礎科學;第二，醫(yī)學要動刀見血，太惡心太可怕，我干不了。

高三那個冬天，我媽查出來得了胃癌。手術前一天，我媽坐我身邊摟著我，告訴我她明天要去開刀了，然后像留遺言一樣地和我說了好些話。都說出來了之后，本來很緊張的，反而就不怕了，決定了第二天就去開刀。那天晚上，我覺得恐懼極了，睡不著覺，躲在被子里哭，哭著哭著睡著了，醒了再哭——我真的害怕失去我媽。直到我媽做完手術，我才發(fā)現(xiàn)，原來我對她得的毛病，她要面臨的各種情況，我該做些什么，這些我都一無所知。

于是我和一哥們兒跑到書店里去，打算買點相關的書看看。結果很遺憾，書店里的書，那些可能能幫我解決問題的，都太專業(yè)了，根本看不懂。就在那一刻，我決定了，將來我得學醫(yī)，我媽要有人照顧，要有能看懂那些書的人照顧，所以我得學醫(yī)?！?，我做出做醫(yī)生這個選擇，是很突然的，而且完全沒有懸壺濟世、救死扶傷這樣崇高的目的。

大學選專業(yè)的時候，也有點插曲。當時我是年級第二名，有保送資格，第一名是清華計算機系，我面臨的選擇是，要么浙大，可以任選專業(yè)，要么北大數(shù)學系。因為當時已經(jīng)決定要學醫(yī)了，所以我放棄了北大，選擇了浙大。但是，我心里對醫(yī)生這個職業(yè)還是很害怕的，因為我暈血，想象一下那些開膛破肚的場景，就覺得惡心恐怖。所以，在和浙大招生的教授交談的時候，我表達了我的想法。那個教授建議我，如果要做醫(yī)生，就選擇臨床七年制;但是如果害怕做醫(yī)生，可以選其他相關的生物學專業(yè)。于是我想，不能看病沒關系啊，如果我能研究出治病的藥來，不也挺好的嗎，于是就選擇了生物技術專業(yè)。后來，一個也是保送浙大的哥們兒說，你個笨蛋，生物技術哪是研究藥的啊，那根本就和人沒關系，就算研究藥也是給馬給騾子用的藥。你要想選對人有用的，就得膽子大，直接學醫(yī)，當醫(yī)生。我一想，那不行啊，給馬給騾子用藥關我鳥事？最后心一橫，就臨床七年制了。趕緊給教授打電話換專業(yè)。

于是，我就成了一個醫(yī)學生。醫(yī)學生第五年，系里有三個還是四個七轉九名額，就是七年制碩士轉成九年臨床博士。這回我不是第一名，所以我可以面臨的選擇只能在婦科兒科里選。我當時心里就一根筋，我學醫(yī)就是要來解決腫瘤問題的，婦科兒科是肯定不會去做的。于是，我放棄了轉博名額，研究生方向選了腫瘤外科。等到醫(yī)學生七年臨近畢業(yè)的時候，就要經(jīng)歷最最痛苦的找工作了。

中國的醫(yī)學生或者說醫(yī)生培養(yǎng)體系挺奇葩的，以目前公立醫(yī)院壟斷的現(xiàn)狀，就是定向地為體制內培養(yǎng)人才，畢業(yè)以后就是要擠破頭地往體制內鉆。因為公立醫(yī)院的壟斷，根據(jù)不同級別，占有的資源也不同，所以，還要盡量往大醫(yī)院里鉆。你進了什么樣的醫(yī)院，基本就決定了你將來的發(fā)展。先就業(yè)后擇業(yè)？這一定不是說醫(yī)學生，醫(yī)學生在高三那年就已經(jīng)擇業(yè)了。培養(yǎng)體系的奇葩還體現(xiàn)在，中國醫(yī)學生培養(yǎng)出來的，都是些半成品。雖然碩士博士們，畢業(yè)前就已經(jīng)考出執(zhí)業(yè)證書了，理論上應該可以獨立執(zhí)業(yè)了。但是，中國的醫(yī)學畢業(yè)生們，拿了執(zhí)照的醫(yī)學畢業(yè)生們，還是要完全依賴上級醫(yī)生的呵護，想一畢業(yè)工作就斷奶單干，是不可能的。所以，對于醫(yī)院來說，新招進的應屆畢業(yè)生，是沒辦法直接當一個“整人”來用的，很多工作還做不來，而醫(yī)院就承擔了對應屆生繼續(xù)培訓的任務（這也是找工作要找大醫(yī)院的原因，培訓質量是不一樣的）。

既然進來的都要再重新回爐，那么招人的時候，那些所謂能力也就看不出什么來了，畢業(yè)學校和學歷就足夠了。說了這么多，就是想說明，醫(yī)學生畢業(yè)找工作，簡歷、面試的重要性其實不是多大，更重要的，是拼爹拼師拼運氣。我畢業(yè)的時候，說找不到工作，是不確切的，因為二級醫(yī)院還是沒問題的，但是沒人愿意去。腫瘤外科實在太熱門，非重點醫(yī)學院博士不招，我最想進的那扇門被關上了——這回，我已經(jīng)沒有權利選擇了。

其實，以前能有選擇的權利，還是很幸福的;現(xiàn)在，就只能被命運選擇了。幸好，我還有一點小運氣。因為那一年，我們醫(yī)院新招員工，性別比例嚴重失調，院長感覺急需男性婦產科醫(yī)生來協(xié)調一下性別。于是，在第一輪招人之后，又發(fā)了新一輪，對象是外科系統(tǒng)的男生。這回，有留附屬醫(yī)院的機會了，也就顧不上當初選醫(yī)的初衷了，能有了工作有了飯碗再說吧。

于是，雖然當年放棄了婦產科的轉博名額，到最后，轉了一圈，還是做了婦產科醫(yī)生。現(xiàn)在想想，選擇專業(yè)方向，興趣啊什么的，都太浮云了。一個醫(yī)學生懂什么啊，只要你對醫(yī)生這個職業(yè)還有點興趣，那么什么專業(yè)方向也就都能做出興趣來了。如果對醫(yī)生這個職業(yè)本身就無感，再感興趣的專業(yè)方向，也會越做越乏味。而關于選擇，如果高三那年沒有什么變故，我由著自己的“興趣”，選擇了北大數(shù)學，誰知道我現(xiàn)在又在干什么呢？大五那年，我倒是真的由著自己的“興趣”了，到后來還是一樣的結果。所以，選擇這東西，有時候不管你做出的時候，是理性還是感性，是深思熟慮還是一時沖動，可能最終的結局，總會超越你的想象。——真的不是我在選擇，我只是被命運選擇。

我曾經(jīng)多次向周圍的人——大多是些長輩——表達過我“靠譜”。雖然我是一個醫(yī)生，但是我沒有過以醫(yī)生作為理想的體驗，不知道向往成為醫(yī)生的人，是被醫(yī)生的哪些特質所吸引。現(xiàn)在國內的醫(yī)療環(huán)境確實很差，醫(yī)患矛盾尖銳，醫(yī)生被誤解，工作壓力大，付出得不到滿意的回報。同時，醫(yī)生隊伍中也有敗類存在，影響了整個醫(yī)生群體的形象。但是，這些都是醫(yī)生在世俗中的種種表現(xiàn)，是形而下的，都不足以影響醫(yī)生成為一個人心中的理想。雖然醫(yī)生工作壓力巨大，但同時，醫(yī)生所體驗的成就感是其他大多數(shù)職業(yè)無法體會的;雖然醫(yī)生遭到種種誤解，但同時，醫(yī)生所體驗的被社會需要的感覺也是其他大多數(shù)職業(yè)無法體會的。以醫(yī)生為理想，并沒有不靠譜。最后，說一個花絮：女兒抓周的時候，我因為值班不在場，據(jù)說是抓到了行醫(yī)的串鈴。當然了，我權當這就是一個游戲。

實習醫(yī)生的手

首先，目前沒有幾個手術是可以交給實習醫(yī)生去獨立完成的，上級醫(yī)生肯把清創(chuàng)縫合這樣的小手術交給實習醫(yī)生去獨立完成，而自己僅僅是在一邊指導，就已經(jīng)是天大的恩賜了。而再大點的手術，實習醫(yī)生上臺也只能是充當助手的角色，手術的質量由主刀負全責。

當然，如果是很常規(guī)的手術，上級醫(yī)生對某位實習醫(yī)生操作水平很了解，可能會放給他來做主刀，自己做助手。這種情況，就是上級醫(yī)生帶實習醫(yī)生手術，那么手術的質量也是由上級醫(yī)生負全責的。就是說，如果實習醫(yī)生真的出現(xiàn)失誤，最終被問責的也是他的上級，因為上級醫(yī)生有義務發(fā)現(xiàn)問題并且指出問題解決問題。所以，只要是有上級醫(yī)生在場的情況下，實習醫(yī)生是不用負任何責任的，所有責任都應該由他的上級來承擔。

原因很簡單，絕大多數(shù)的實習醫(yī)生還沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。但是，實習醫(yī)生是有權利在上級醫(yī)生指導下參與臨床工作的，這個權利是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法賦予的，不是非法行醫(yī)。手術大多數(shù)是有麻醉的，所以，一般不存在造成額外痛苦的事情。而且，實習醫(yī)生做手術，旁邊肯定會有上級醫(yī)生，所以手術質量也是不用擔心的。有些有創(chuàng)操作，比如各種穿刺，可能就是由操作醫(yī)生直接打局麻，沒有另外的麻醉醫(yī)生。即使是這樣，一般也不會造成很大的額外痛苦，其實就是打針痛的那一下。更多的痛苦，是患者得知自己的操作是實習醫(yī)生做的，覺得自己被練手了，而出現(xiàn)的心理上的痛苦。如果是這種情況，我得說，只能由患者去承擔，沒有什么補救。醫(yī)學畢竟是依賴經(jīng)驗的學科，尤其外科系統(tǒng)。再牛逼的大醫(yī)生，也一定是從稚嫩的實習醫(yī)生做起的，沒有誰不經(jīng)過訓練一生下來就能開得一手好刀。在國外，很多公立醫(yī)院就是年輕醫(yī)生練手的圣地，因為這里病源多，機會多。而且，公立醫(yī)院里患者付出的費用低，所以也就只能接受由年輕醫(yī)生練手的現(xiàn)實。如果不想被練手，希望得到經(jīng)驗豐富的大醫(yī)生的服務，那么你可以選擇去他們的私人診所，當然，費用上要貴得多。

而國內是公立醫(yī)院壟斷，要想獲得最好的醫(yī)療服務，只能選擇大的公立醫(yī)院。同時，公立醫(yī)院又負責年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，又要為年輕醫(yī)生提供練手的機會。于是國外可以通過價格直接區(qū)分的醫(yī)療服務等級，在國內就變得復雜了。一些常規(guī)的手術，大醫(yī)生能做，小醫(yī)生也能做，你希望由大醫(yī)生來醫(yī)治，那么就需要付出更多的成本，有的情況，就是送紅包來選擇醫(yī)生（這個紅包不能確保手術成功，而只是選擇醫(yī)生的成本）。但是，很多情況下，醫(yī)生是不會收你這個紅包的，你要想讓醫(yī)生收下，還得再托上關系，就是還需要有人際關系的成本。當然，如果你的人際關系成本足夠高了，不送紅包也成。如果你什么成本都不付，那么就應該等待安排，輪到哪個算哪個，這就是命了。所以，有的病人由實習醫(yī)生縫合，覺得自己遭了很大罪，這種現(xiàn)象很正常，沒法解決，只好自己承受。

我的第一次臨床有創(chuàng)操作，是給一位肝硬化的大伯抽腹水。我之前的操作，除了尸體解剖，在活物上操作，只有實驗課給同學采血驗血型，和給兔子做闌尾切除手術，而且手術結束以后兔子還死了。所以，那次操作之前很緊張。那位大伯知道我是一個實習生，但是對我非常友好，從我打局麻開始，就在鼓勵我，不停地說沒事沒事，不疼不疼。我當時雖然手很穩(wěn)，但是腿抖得不行，就抽了個腹水，出了一身的汗。好在整個過程很順利。那次操作之后，我的自信心也明顯增強了。我說這件事，是想表達一下我對那位大伯的感激，由衷的感激。他讓我感覺很多患者真的是很無私，很善良。

我們上解剖課，要向尸體默哀表示敬意，我想，我們更應該向那些曾經(jīng)甘愿給我們練手的患者表示感激和敬意。現(xiàn)在的大醫(yī)生們，經(jīng)驗豐富，技術精湛，但是大醫(yī)生們也都是從年輕的時候過來的?？梢哉f，是那時候的那些病人，把他們的恩惠通過現(xiàn)在的大醫(yī)生們傳遞給了現(xiàn)在的病人。所以，當你正在欣然接受一位年輕醫(yī)生的治療時，你不但是在幫助這一位年輕醫(yī)生成長，同時也在向后人散播你的善意和恩惠。

那次操作之后，有次去獻血，抽血的是個實習護士，當她第一針戳進流血不暢時，我告訴她沒事沒事，下次就好了。因為當時作為一個實習醫(yī)生，我知道，每個人都是需要成長的。

拿起柳葉刀

在我高三做出學醫(yī)的決定之后，就開始想象：我將要接受怎樣的訓練，可以在十年之后，就能夠自己主刀劃開一個人的皮膚，掏出他的內臟呢？我將要經(jīng)歷些什么，會讓一個看到血腥場面就感到惡心的高中生，成為一個每天要與血肉相伴的外科醫(yī)生呢？

十多年過去了，我想我可以回答這個問題了。

第一步：學習理論知識。

上小學的時候，有次我的手指頭被玻璃劃破了，流了一點血。當時我嚇壞了，沖著老師大叫：“老師快看，我流血不止啦！”我忘不了我們老師當時驚慌失措的表情，趕緊帶我去醫(yī)務室包扎。但是醫(yī)務室的大夫根本就沒當回事兒，隨便包了一下就打發(fā)了，“就劃破一點皮而已，看把你們給嚇的！”別以為這是小孩子不懂事。

網(wǎng)上還有個段子說，頭上出血了，拿塊衛(wèi)生巾按了一下，結果臉都被吸白了。其實，很多人不知道出血量的多少是怎么回事，他們以為一塊衛(wèi)生巾就可以把人吸血吸到休克。但是，當你學過醫(yī)學理論知識之后，你就會了解，出血到什么程度才會有危險;如果這個地方劃破會不會傷到大的血管;如果這個地方被傷到，會影響到里面的哪些內臟。你會知道呼吸時胸痛，可能不一定是心臟出了問題，而僅僅是肋間神經(jīng)刺激;你會知道激烈擁吻的時候，千萬不能雙手緊捧著兩側頸部，因為那里有頸動脈竇，刺激多了會心跳減慢血壓下降，甚至會出人命。

所以，學習理論知識是克服恐懼的第一步，它讓你知道，什么時候不必擔心，什么時候才是真正該緊張的。

第二步：學習解剖和外科操作。

很多人都好奇醫(yī)生第一次解剖尸體的時候都發(fā)生過哪些印象深刻的事，但是，實話實說，我在第一次解剖尸體的時候沒遇上什么意想不到的情況，也就沒什么印象深刻的，只是記得當時全班男生都去浸泡尸體的福爾馬林池里搬運尸體，真的很重。

為什么第一次解剖尸體沒有什么意外？因為你做的每一步解剖都是有目的的，你在尋找一條血管，或者一根神經(jīng)，你在分清肝門靜脈的分支，你在分離腹壁的n層結構，而不是在想：我在解剖一具尸體。就好像我指著一輛自行車對你說，我在這輛自行車后輪的一根輪條上刻了一句話，你來給我找出來。這時候，你滿眼里都是自行車后輪的輪條，你一根一根地找過來，而不會注意到這輛自行車有多高多長，車把手是什么顏色的——那個時候，你的腦子里只有輪條，只想找到那句話，而全然沒有把眼前的自行車當成一輛自行車。

我也是一直到了頭面部解剖的時候，之前需要先把尸體的頭發(fā)剃掉，在剃頭的時候，我看到了他的眼睛，他的鼻子，他的嘴巴，心里泛起一絲驚恐：天哪，這真的是一個人！而外科操作的學習，縫合是在布上練習的，而打結則是“隨遇而安”，一根線繩，拴在哪里都可以練習，寢室的床頭上、椅子背上、書包帶上，到處都是打滿的繩結。所以，解剖和外科操作的學習，讓你了解了你的工作對象，你像找自行車輪條一樣尋找著那些血管和內臟，然后像在書包帶上打結一樣，在上面操作。這是一個去個體化的過程。

第三步：臨床實際操作。

不管你學了多少理論知識，不管你解剖過多少尸體，不管你打過幾萬個繩結，第一次在病人身上進行操作的時候，也會不可避免地產生巨大的緊張感。

我第一次臨床操作的時候，雙腿抖得不行，出了一身的汗。我還記得第一次拿手術刀劃開皮膚的時候，我連真皮層都沒有劃破，都沒有看到皮下的脂肪。有些人有足球天賦，第一次出場就可以一球成名;有些人有音樂天賦，第一次出專輯就令眾人傾倒;有些人有表演天賦，第一次演出就拿到影帝影后。但是，即使你有外科天賦，也不可能第一次開刀就做得漂亮精致。所以，在那之前，你要不斷地上臺拉鉤，從三助做到二助做到一助。就算你做過幾十臺手術的助手，對于主刀的操作步驟也都爛熟于心，當?shù)谝淮蝿拥秳濋_皮膚的時候，也可能劃不到皮下脂肪。

這種緊張和恐懼，不是因為內臟，不是因為血腥，我想，應該是因為對于生命的敬畏——此時你面對的，是一個活生生的人。所以，臨床的實際操作，讓你真正感受到外科醫(yī)生的內涵。

經(jīng) ? 驗

對一個賭紅了眼的賭徒，很多人會心生厭惡，人們知道他心中那點兒不堪的想法：我要再多贏一點！

可是醫(yī)生又何嘗不是一個賭徒，只是他心中所想變成了：我要再多救一個。

醫(yī)生的工作就像是混跡于賭場，對于醫(yī)生來說，僅僅想在賭場里獲勝是不夠的，他的目標是常勝、永勝，那么，就總是需要有點手段傍身，開賭之前總是要有所準備的。這個手段不是他所學的各種醫(yī)學專業(yè)知識，這算不上什么賭博的手段，這只是一些賭博的規(guī)則、賭桌上各種牌面花色的含義而已——就是說，掌握了書本上的專業(yè)知識，也不過就是了解了規(guī)則，領到了一張進入賭場的許可證，要想贏得賭局，還需再有手段。

有一種手段叫作——經(jīng)驗?！敖?jīng)驗”這東西，至少我過去在做醫(yī)學生和實習醫(yī)生的時候，就把它簡單地理解成為“熟練”。那個時候的我，已經(jīng)學會了查閱文獻，并且經(jīng)常去圖書館借了教科書以外的大部頭專業(yè)書看。有時候聽查房，發(fā)現(xiàn)老師講到的東西竟然就是前些天我在哪本書上剛剛看到的，于是有些沾沾自喜：看來醫(yī)學的知識我是有能力去自己掌握的，我和老師的差距，可能就是臨床操作熟練程度的差距吧。如果給我機會讓我能動幾次手，那我豈不是可以很快地茁壯成長起來。

直到有一天，當時在普外科輪轉，我感覺右側腹痛，時輕時重，是絞痛還是脹痛自己也說不清楚。在普外科實習，又是腹痛，這么一個送上門來的病人可不能放過，于是我的小伙伴們都來了興趣，像模像樣地問我病史，之前有過這種情況嗎？跟吃飯大便有沒有關系啊？什么情況下會緩解什么情況下會加劇??？等等諸如此類的撒網(wǎng)式問題。然后讓我躺在床上查體，這邊按按那邊按按，壓痛反跳痛查一個遍。最終的結論是，什么毛病不好說，可能性多了去了，從炎癥到肝癌，甚至心臟病，都不能完全排除，還是去問一下老師需要做哪些輔助檢查吧！

于是，我的小伙伴們帶著我這個病人來到帶教老師那里，向他匯報了病史，然后請示下一步的處理。帶教老師簡單問了幾句，然后就分析。你的腹痛主要在右側，先看從外到里的解剖結構，皮膚腹壁的毛病可能性比較小，腹腔內右側臟器主要是肝膽還有腸管，只是腹痛而沒有發(fā)熱，人看上去一般情況也挺好的，那么炎癥和出血性的疾病不首先考慮，當然，像膽囊炎膽囊結石也可以有這種表現(xiàn)，但是看上去不是很像，不放心可以做個肝膽B(tài)超排除一下。至于腸道的疾病，你的胃口和大便情況都正常，也不首先考慮炎性的疾病，而且你的腹痛有點像陣發(fā)性，也不太像闌尾炎的痛，所以腸道的痙攣可能性比較大。所以，可以先觀察觀察，如果放幾個屁解個大便就好起來了，那么就沒問題了，如果還痛，那么有必要做個B超排除一下。

一通分析聽下來，我和我的小伙伴們都驚呆了。這哪是在看病啊，這分明是在給我們講課??！而且，老師竟然沒有考慮我會不會有惡性腫瘤的問題，沒有考慮我會不會有心臟病的問題，沒有考慮我會不會有腎臟膀胱輸尿管之類的問題！最終結局，我也忘了是不是放了幾個屁還是解了大便，反正沒多長時間肚子就不疼了。

這次的診斷過程，就是一個依賴于經(jīng)驗開賭的過程。帶教老師的分析，沒有撒網(wǎng)式的提問，沒有各個系統(tǒng)地回顧分析，而是根據(jù)既往的經(jīng)驗，直奔主題，提刀，上馬，萬軍之中摘取上將人頭！那么他的診斷對嗎？我到底是不是腸道痙攣呢？誰知道啊！這很重要嗎？你只要知道這是一個不需要馬上處理就可以自行解決的問題，這就夠了，就證明這一局帶教老師賭贏了。

然后我明白了，經(jīng)驗這東西，不是熟練，而是一種積累。淺顯一點的理解，它包括你見識過的千奇百怪的癥狀體征，各種不同的疾病表現(xiàn)，或者各種實用的操作處理技巧。再深入一點，它還包括了你對各種專業(yè)知識運用的方法，對待各種結論數(shù)據(jù)的態(tài)度，以及發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏的能力。

經(jīng)驗之所以能成為經(jīng)驗，而不僅僅是一種經(jīng)歷，就是因為它積累的過程是理性的。很多時候，經(jīng)驗都伴隨著教訓，可能都付出過錯誤的代價，而糾正錯誤的過程本身，應該包括了發(fā)現(xiàn)錯誤，承認錯誤，重新審視，重新嘗試和重新評估，這是理性的過程。尤其重新審視的過程，是對既往認識的一次認真反思，而反思這件事，正是人類理性的閃光點之一。

經(jīng)驗這東西雖然對于臨床非常重要，但有時候卻“不足為外人道也”，因為它雖然理性，但卻主觀，太個人化，你很難說自己總結的經(jīng)驗是否適用于別人，而且有時候，經(jīng)驗甚至可能已經(jīng)融入了你的直覺和下意識，而無法用非常精確的語言來描述清楚。比如你說做到這一步，動作要輕柔一點，那么你能告訴我用多少牛頓的力嗎？我說不出來，也測不出來，但是我每次都能做到。

不要以為科技發(fā)展了，醫(yī)學就可以不需要經(jīng)驗。醫(yī)學作為人類最古老的一門學問，發(fā)展至今日，雖然可以擺脫對經(jīng)驗的依賴，但是，很多時候，為了能多賭贏幾局，還是要依靠一下經(jīng)驗的。

沉默的大多數(shù)

這里的“沉默的大多數(shù)”，不是王小波的雜文，而是比他還要早的，由美國總統(tǒng)尼克松提出來的The Great Silent Majority。

這是當年尼克松總統(tǒng)，為了應對針對越戰(zhàn)的反戰(zhàn)輿論所提出的一個說法。當時，美國的反戰(zhàn)輿論聲勢浩大，給尼克松政府造成了很大壓力。但是，尼克松認為，那些出來示威游行，甚至發(fā)生暴力沖突的人，雖然顯得聲勢浩大，但其實并不是多數(shù)。而真正大多數(shù)美國人的聲音，實際上是被這些輿論掩蓋掉了;他們因為各種原因，可能并沒有表達出自己的意見，而是處于沉默狀態(tài)。這就是尼克松著名的“沉默的大多數(shù)”政策。

如今中國的醫(yī)患沖突，我感覺也像極了當年的美國。其實，那些現(xiàn)實中傷醫(yī)、殺醫(yī)的暴徒，和網(wǎng)上的暴民是一批人，他們性格沖動，習慣用比較粗暴的方式表達自己。當你的視野被這樣的人這樣的事這樣的言論所遮蔽時，就會感到好像全社會的人都對醫(yī)生充滿了仇恨。而實際上，這些人是少數(shù)的。真正的大多數(shù)，他們需要醫(yī)生的幫助，也配合醫(yī)生的治療。他們和大多數(shù)的醫(yī)生一樣，就是過著普通的生活：一方是有病看病，另一方是工作養(yǎng)家;然后，大家各自達到目的之后，繼續(xù)自己普通的生活。而這樣的生活是如此平淡，以至于很少有人要把它公之于眾。所以，我們在網(wǎng)上在媒體中看到的，更多的是前面比較激烈的情況，而不是“沉默的大多數(shù)”。

我這么說，也是有依據(jù)的。平時工作中確實會碰到比較難溝通的病人和家屬，甚至有語音和肢體上的暴力行為;但是，這確實是少數(shù)情況。更多的，就是病人來看病，遵從醫(yī)囑接受治療，治療結束后出院，而我們醫(yī)生繼續(xù)接診處理其他病人。這就是平時的生活和平時的工作。這樣的情況是大多數(shù)。

而在網(wǎng)絡上，也可以從幾個數(shù)據(jù)中得出類似結論。比如我的上一篇專欄，收到了1033個贊同，我把這些贊同理解為贊同者同意我文章中的觀點，也就可以理解為他們對醫(yī)生的理解和支持。開始我以為點這些贊同的，可能絕大多數(shù)是醫(yī)療相關人員或者醫(yī)學生，只是同行之間的相互安慰，而外行們恐怕是不會理解的。但是，簡單統(tǒng)計過之后就會發(fā)現(xiàn)，其實那更多的是“沉默的大多數(shù)”。

在這1000多個贊同中，我僅是通過個人介紹來獲取相關信息，判斷贊同者的身份，結果有393人可以了解到他們的相關職業(yè)信息，占總體的38.4%。那么我就以這393人來作為樣本進行統(tǒng)計，雖然不是隨機取樣，但是應該也沒有嚴重的選擇偏倚，樣本統(tǒng)計結果應該可以在很大程度上反映總體現(xiàn)象。在這將近400人中，和醫(yī)學相關職業(yè)的，包括醫(yī)學生，共130人，占了33.1%，而剩下的2/3都是非醫(yī)學相關專業(yè)人士。因此可以認為，在上一篇文章中點贊的，大多數(shù)人是非醫(yī)學專業(yè)的，他們雖然沒有從事這項工作，對醫(yī)生的工作生活了解并不多，但是也仍然會理解醫(yī)生、支持醫(yī)生。雖然，在上篇的評論區(qū)里照樣戾氣十足，甚至也有“砍砍更健康”這類極端言論;但是，有理由相信，社會上的大多數(shù)人，他們對醫(yī)生還是理解和尊重的。他們沒有在評論區(qū)里留言，因為大多數(shù)人平時的生活也都不會那么的張揚，他們是低調的“沉默的大多數(shù)”。所幸，我們還有“點贊”這么一種簡單的方式，可以讓沉默的人表達出來，讓我們了解到大多數(shù)人的情況。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)就是這樣，當你企圖在數(shù)據(jù)統(tǒng)計中得到信息時，就不能再糾結于特殊的個例。就好像上篇文章里提到的那些數(shù)據(jù)，都是些平均數(shù)的對照，你拿出一個病人看病的費用，或者生存的壽命，是不能影響統(tǒng)計結論的;同樣，醫(yī)生群體對于中國衛(wèi)生事業(yè)的努力和貢獻，也不能因為少數(shù)醫(yī)生的低劣表現(xiàn)而被統(tǒng)統(tǒng)抹殺。

這樣的道理，作為醫(yī)務工作者應該是最好理解的。就好像我們的藥物一樣。藥物的有效性是通過臨床試驗統(tǒng)計得出的，你不能因為某個病人用藥后無效，就說這個藥物無效;也不能因為某個病人用藥后出現(xiàn)了嚴重的毒副反應，就從此絕對廢棄使用這種藥物。所以，當平時工作中遇到病人或者家屬的粗暴行為時，憤怒之后也應該清楚，這只是藥物的“副作用”，更多的病人是理解醫(yī)生、尊重醫(yī)生的，他們需要醫(yī)生幫助，也值得醫(yī)生幫助，他們是“沉默的大多數(shù)”。不能因為少數(shù)的惡性事件，就把大多數(shù)的病人當做敵人;把對少數(shù)人的怨氣撒在無辜病人的頭上，這就跟那些素質低下的暴徒?jīng)]有區(qū)別了。

這樣的道理，對于一些非醫(yī)療專業(yè)、沒有接觸過數(shù)據(jù)統(tǒng)計的人來說，可能比較難理解，就好像很多外行難以理解醫(yī)學的不確定性一樣。一位編輯老師曾經(jīng)對我說，你試圖想通過寫一點東西，來獲取別人的理解，而實際上，有些人本來就沒打算去理解你，那么不管你寫成什么樣，結果可能都是一樣的。我覺得這話非常有道理，讓我有醍醐灌頂?shù)母杏X。

最后再說回尼克松總統(tǒng)，雖然他的“沉默的大多數(shù)”政策為他贏得了連任，但是，最終美國還是在越南撤軍了。這似乎是“沉默的大多數(shù)”政策的失敗，但是，我相信在醫(yī)患沖突上，這個說法是成立的。畢竟，這里提“沉默的大多數(shù)”，不是為了什么政治目的，只是為了勸架;而醫(yī)生和患者，也不是像越戰(zhàn)那樣的殘酷，我相信最終會還原它應有的溫情。

從我犯的一次錯誤說起

我一直想寫一寫我曾經(jīng)拉得最驚心動魄的一把產鉗。產鉗，阿根廷人發(fā)明的助產神器，像拔酒瓶塞兒那樣地助產分娩，靠譜嗎？

講這個之前，先說一個之前的病例，也是我犯的一次錯誤。

這是一個沒有任何并發(fā)癥的健康孕婦，分娩產程的潛伏期過程也很順利。進入活躍期，宮口開到5～6cm的時候，產程停滯了。我去做了一個人工破膜，發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度混濁了。

羊水混濁可以是胎兒宮內缺氧的一種表現(xiàn)，但是，因為隨著孕周的增大，一部分正常胎兒也會發(fā)生羊水污染，而且孕周越大，發(fā)生羊水污染的幾率也越大。所以，如果在分娩的時候發(fā)現(xiàn)有羊水混濁了，也不一定必須馬上做剖宮產手術，需要綜合判斷，如果估計可以比較快的結束分娩，也是可以自然分娩的。

所以，當時雖然羊水混濁，因為胎心正常，所以我沒有馬上決定剖宮產，而是決定先等等看，打算再看半個小時，如果宮口能開全了，就可以自己生出來了。

但是，接下來的產程并沒有像我預想的那樣進展。后來，雖然宮口開全了，但是已經(jīng)過了一個多小時，而且也出現(xiàn)了胎心減速。我當時想拉產鉗，又覺得胎頭太高不敢上，只好繼續(xù)指導產婦用力，希望胎頭再下來一點。

后來，一位前輩上級醫(yī)生做完手術路過分娩室，聽到有胎心減速，就過來看了一眼。

他查了一下，問我為什么胎心減速羊水混濁還不拉產鉗。我說我覺得胎頭有點高，沒把握。

他當時就急了，馬上幫我上臺一起把產鉗拉掉了。結果寶寶出來沒有哭聲，新生兒出生1分鐘的評分只有7分。幸好提前叫了新生兒科醫(yī)生到場幫忙復蘇搶救，這才最終化險為夷?？梢哉f，如果沒有那位前輩和新生兒科同事的幫忙，我肯定會捅下很大的簍子。

事后，這位前輩教育我：“做產科醫(yī)生，決定一定要果斷，不能怕出錯。之前要有預判，一旦出現(xiàn)情況，你作為醫(yī)生不能糾結。如果你猶豫了，可能機會就在你的猶豫中失去了?！?/p>

現(xiàn)在言歸正傳。

那天一大早剛剛上班，夜班醫(yī)生就向我交班，說有個胎心減速、羊水混濁的病人，已經(jīng)送到手術室了，術前談話簽字也已經(jīng)簽好了。昨晚忙了一個通宵，手術讓我?guī)兔θプ鲆幌隆?/p>

雖然醫(yī)院規(guī)定，自己班上決定的手術要當班完成，但是，看著滿臉菜色的夜班醫(yī)生，聽著他的悲慘遭遇，我也不由得心生同情，于是就答應他了。

我正在更衣室換衣服，就接到麻醉醫(yī)生打來的電話：“手術是你來做嗎？快過來看一下吧，病人宮口已經(jīng)開全了?！?/p>

于是我趕緊換好衣服，跑進手術室。

這個病人和上次那個情況非常相似。都是活躍期產程停滯進行的人工破膜，然后發(fā)現(xiàn)羊水混濁。不過，這個病人很快出現(xiàn)了胎心減速，所以，夜班醫(yī)生也沒怎么等，馬上就決定手術了，并且簽好了手術同意書。沒想到，這個病人破膜以后進展很快，手術室做好術前準備，正要打麻醉，她說自己想解大便了。手術室護士一查宮口，開全了！所以麻醉醫(yī)生就打電話讓我再做一次決定。

又要做決定了！

我在眾人的矚目之下，查了宮口。確實已經(jīng)開全了，而且，伴隨著產婦的用力屏氣，可以明顯地感受到胎頭向下的力量。我判斷，雖然之前發(fā)生過產程停滯，而且目前胎頭還偏高，但是頭盆是相稱的，產婦應該有陰道分娩的條件。

“怎么樣？打不打麻醉？”麻醉醫(yī)生追問了一句。

現(xiàn)在我面臨兩個選擇：要么，繼續(xù)按照夜班的決定，做完這臺剖宮產。但是，現(xiàn)在的情況和當時決定手術時已經(jīng)有所改變了。決定手術的時候，正是產程停滯、胎心減速的時候，有很強的剖宮產指征;而現(xiàn)在，宮口已經(jīng)開全了，再做手術，指征就沒有之前那么強了。而且，宮口開全手術，病人術中宮頸損傷、大出血、術后感染的風險都要明顯升高。要么，更改夜班的決定，取消手術，改為陰道分娩。以現(xiàn)在的情況，羊水混濁、胎心減速，宮口剛開全不久，要短時間結束分娩，只有產鉗助產。而現(xiàn)在第二產程時間還比較短，會陰體沒有經(jīng)過充分擴張，產鉗助產的話，發(fā)生會陰撕裂的風險也要升高。更麻煩的是，之前手術的談話簽字都已經(jīng)簽好了，現(xiàn)在更改分娩方式，很容易讓患者家屬感覺醫(yī)生一會兒要手術一會兒又要拉產鉗，好像決定做得很草率，從而產生不信任感;如果再發(fā)生點并發(fā)癥，甚至是我判斷失誤，產鉗壓根就拉不出來，那我就更麻煩了。

但是，產科醫(yī)生決定一定要果斷！

“手術不做了，馬上送回分娩室，產鉗鋪臺，我去跟家屬重新談話！”既然產婦有陰道分娩的條件，就應該幫她實現(xiàn)這次機會。這一次，我決定自己來頂這個壓力。

產婦被送回分娩室，我去手術室門口找產婦家屬談話。

因為時間緊迫，我只能簡單地向產婦老公解釋情況和交代風險。作為一個產婦的家屬，她的老公對于這些突如其來的信息，顯然有些不知所措。我想我的那些解釋，他最多也就聽了個一知半解。最后，他只好說：“好吧，醫(yī)生，拜托你了，謝謝！”

本來，醫(yī)生的各種醫(yī)療操作，應該向患者和家屬詳細介紹相關風險利弊，但是，在情況緊急的時候，又哪有那么充足的時間去解釋那么多呢？而家屬在知情理解方面的欠缺，恰恰又會給日后的矛盾糾紛埋下隱患。現(xiàn)在，我已經(jīng)顧不上這許多了，簡單的簽過字之后，我趕向分娩室。

這是我壓力最大的一次產鉗。我更改了之前的分娩方式，也沒有充足的時間向產婦家屬交代情況;而且，第二產程時間不長，胎頭位置還有些偏高。但是，我相信，我可以拉得出來。

側切，上鉗，扣合。雖然感覺很重，但是如我所料，我還是能拉得動的。

終于，寶寶出來了，而且，哭聲嘹亮！

然后不等胎盤娩出，我趕緊檢查了會陰情況，沒有裂傷。

“Perfect！”我抑制不住內心的激動，放聲吼了出來。

“呵呵，不錯不錯。”在旁邊圍觀的助產士也禮貌地表示了一下贊同，但是她們不知道，我此刻所要承受的壓力。

當我縫合結束，再次去產房門口向產婦老公介紹情況的時候，他突然后退一步，向我深深地鞠了一躬：“謝謝醫(yī)生！”

這一刻，我感覺我所做的一切都是值得的！

很多道理，已經(jīng)被前人們翻來覆去說了很多;但是，如果你沒有經(jīng)歷過，是沒法深刻理解其中含義的?！皼]有深夜痛哭過的人，不足以談論人生”，就是這個道理。醫(yī)學也一樣，你看過很多醫(yī)生的相關科普，但是不一定真的明白醫(yī)生其實是在說什么。

關于團隊協(xié)作。請記住，每個醫(yī)生都會犯錯，如果哪個臨床醫(yī)生說他從未犯過錯誤，那只能說他的工作時間太短！

但真正因為醫(yī)生犯錯而出現(xiàn)嚴重后果的情況卻遠沒有那么多，因為人類還有很強的自身調節(jié)能力。很多時候，恐怕不是醫(yī)生治好了病，而是病人自己好了;醫(yī)生遠沒有想象中那么大的本事，更多時候我們應該感謝人類幾十萬年的進化和對自然的適應能力。