論我國自愿戒毒的現實困境及制度完善

王瑞山

(華東政法大學，上海201620)

論我國自愿戒毒的現實困境及制度完善

王瑞山

(華東政法大學，上海201620)

自愿戒毒者最大的優勢就是有一定的戒毒愿望，應當可以獲得較好的戒毒效果。但是，經過對S市的調研發現，自愿戒毒工作效能的發揮受到就診病人不足、自愿戒毒病人依從性差、醫院缺乏相應管理手段、自愿戒毒治療時間過短、出院后續工作空白等諸多問題的制約。針對這些問題，應借鑒國外的一些有效做法，完善我國的自愿戒毒工作制度，主要包括:一是將自愿戒毒部分醫療費用納入醫療保險;二是規范自愿戒毒機構的管理;三是將自愿戒毒與社區康復連接。

自愿戒毒;戒毒治療社區;社區康復

我國《戒毒條例》第九條規定，吸毒人員可以自行到戒毒醫療機構接受戒毒治療。國家鼓勵吸毒成癮人員自行戒除毒癮，對自愿接受戒毒治療的吸毒人員，公安機關對其原吸毒行為不予處罰。自愿戒毒者最大的優勢就是有一定的戒毒愿望，盡管這種愿望有時候是迫于家人或社會的壓力，因為，“藥物依賴者的內在戒毒動機是發生改變的真正動力與關鍵因素”[1]103。一般認為，自愿戒毒應當可以獲得較好的戒毒效果，但是，經過調查發現，自愿戒毒的現狀并不樂觀。以S市(直轄市)為例，自愿戒毒發展呈萎縮態勢，原有4家自愿戒毒機構和場所，因為多種原因，有兩家關閉，現有兩家分別是S市精神衛生中心下設的J自愿戒毒中心(以下簡稱為“J中心”)和民營半公益性質的H自愿戒毒醫院(以下簡稱為“H醫院”)。本文以當前自愿戒毒工作的現實問題為分析對象，借鑒國外的一些有效做法，探討完善之策，以期對我國戒毒工作有所裨益。

一、我國自愿戒毒工作的現實困境

與強制隔離戒毒和社區戒毒相比，自愿戒毒發展略顯滯后，存在的問題主要有以下幾個方面:

(一)就診病人不足

就S市兩家自愿戒毒機構的收治情況來看，收治人數近幾年不斷下降。J中心在編醫生5人，護士8人，床位30個，一般僅能使用8～10個床位，床位空置三分之二，這對一個營利性的醫院來說是不切合實際的，所以，為了保障員工的待遇和維系中心運轉，該中心只好收治酒精成癮類病人或精神病人。該中心2012年共收治吸毒人員170例，而且多為外地吸毒人員。①本文所用數據除另行注明外，皆為作者調研所采集。H醫院面臨同樣的病源緊張問題。它自2003年開張以來，2007年、2008年收治的情況最好，床位使用率達到了150%，但是2008年《禁毒法》實施之后人數驟減，50張床位去年只有平均40%的使用率，醫院支出與收入嚴重不成比例。所以，H醫院進行了裁員，目前醫生6人，護士8人，這就造成醫院本身床位的使用率和醫務人員配備達不到衛生局的要求，只好將50張床位減為30張，以30張床位計算，床位使用率51．6%，去年全年接診吸毒人員841人次，其中30%是外地病人。不像J中心可以借助醫院其他資源來解決醫務人員待遇問題，H醫院醫務人員待遇偏低。可見，病源不足是當前S市自愿戒毒機構面臨的主要問題，也是瓶頸問題。兩家自愿戒毒單位全年收治病人千人左右，且有近一半為外地病人，其中S市幾百個病人的收治量與S市6．7萬名在冊吸毒人員的規模和不斷發展的毒情相比非常不協調，對S市的戒毒工作作用微弱。經調研了解，發現自愿戒毒病源萎縮的原因主要有以下幾個方面:

從其他戒毒措施來看，強制隔離戒毒收戒力度的加大和美沙酮門診的發展分流了較多的病人。自愿戒毒機構反映，強制隔離戒毒和美沙酮門診的收戒力度較大。據了解，每年公安強戒所收戒5000人，這個規模近幾年來變化不大。美沙酮門診最近幾年快速發展，據市衛生局統計，每天門診病人2000人左右，這個可能是自愿戒毒機構較大病源分流者。

從治療成本來看，客觀上造成自愿戒毒收費較高。調研發現，J中心，目前一個月大約是11～12萬的支出，需要收滿20個病人才可以收支平衡。一個病人一個療程一般1～1．5萬元，一張床位一個月平均1萬元。在H醫院，戒除海洛因等傳統毒癮，治療時間10天左右，花費2500元;冰毒的療程是15～30天，花費6000到8000元。這些費用相對于吸毒人員本身較為拮據的經濟狀況來說無疑是巨大的，因此很多吸毒人員止步于自愿戒毒的大門。同時，當前吸毒人員在自愿戒毒過程中的治療、藥物費用是不納入醫療保險的，相對增加了病人的負擔。

從醫院本身來看，存在著醫療條件簡陋和醫院對病人定位取向問題。從S市兩家自愿戒毒機構來看，情況差別較大。J中心設在S市精神衛生中心內(作為中心內設機構叫戒毒科)，醫療條件較好，且醫護人員可以通過收治其他病人解決待遇問題。由于病人情況的復雜性和醫院強制手段的欠缺，醫護人員缺乏安全感，通過調高收費的辦法選擇高端病人，經濟效益好且容易管理。而需要戒毒的吸毒人員經濟條件好的比例不高，這樣，自然使一些經濟條件不好的病人望而卻步。從某種意義上來說，是S市自愿戒毒中心收治病人動力不足。相對而言，H醫院病源減少更有著幾多無奈，該院醫療條件較為簡陋，據病人反映，除了藥物治療外沒有其他心理方面的治療服務，經營單一，隨著病人減少，會陷入惡性循環。

從病人來看，缺乏戒毒費用和合成毒品成癮癥狀不明顯是主要原因。據H醫院統計，吸食海洛因等的人員多為無業人員、一些小業主，年齡最小的14歲，最大的62歲，平均是20～40歲，學歷普遍不高，吸食毒品往往需要大量金錢，所以家庭一般都比較窮困。更多的病人因吸毒而陷于窮困，醫保也不能覆蓋相應的治療費用，根本沒錢來自愿戒毒。目前自愿戒毒病源少的另一方面原因正在于當前合成毒品增長加快，已占吸毒人員的80%，而因為合成毒品的成癮性特點，許多吸毒人員并沒有認識到吸毒對于他們的生活和工作造成的危害，因此認為根本沒有必要進行戒毒，這基本上成為吸毒人員的共識。所以，當前，自愿戒毒機構中進行合成毒品戒毒的人員不到一半，這一情況是與現實毒情很不相符的。

另外，自愿戒毒不為社會所廣泛知曉也是病源不足的原因之一。由于法律的規定，戒毒治療的藥品、醫療器械和治療方法不得做廣告，客觀上使得吸毒人員、社會大眾不了解自愿戒毒機構，甚至連禁毒社工也不了解醫院的情況，因此許多吸毒者會選擇去其他戒毒機構。像H醫院，醫院服務項目不能做廣告。所以在傳統毒品上，如海洛因戒毒，一般都是口口相傳，互相介紹進來戒毒。而來院治療的冰毒成癮者，90%都是看到該醫院網站才來治療的。

(二)自愿戒毒病人依從性差，醫院缺乏相應的管理手段

相對于強制隔離戒毒機構來說，自愿戒毒機構最大的短板是其沒有強制的手段來及時應對病人不服管理問題。《禁毒法》第三十七條雖然規定了醫療機構根據治療的需要，可以對接受治療的戒毒人員進行身體和所攜帶物品的檢查，對在治療期間有人身危險的，可以采取必要的臨時保護性約束措施。但是對于這些檢查病人不配合怎么辦?保護性約束措施如何執行?由于缺少具體的應對辦法和有的自戒人員自恃“身份”特殊，而醫務人員無意去與他們糾纏，甚至有的醫院為了經濟利益“縱容”戒毒人員，從而使他們獲得更多的“自由”，如出入院“自由”、任意縮短戒毒時間、任意違反關于治療的規定、指令醫生用藥等。戒毒人員治療依從性差，甚至斗毆起哄等。而自愿戒毒機構對上述現象在處理上更是顯得蒼白與無奈，最終使戒毒多數歸于失敗。自愿戒毒機構處于目前的尷尬地位，原因在于:一方面為了體現人性化的戒毒康復模式，讓吸毒人員自愿選擇，保護隱私;但另一方面卻因為公安、政府部門的較少介入，導致沒有制約性和規范性，醫生和護士在提供治療服務的同時沒有力量和權力去管理吸毒人員，只有在問題比較嚴重時才通過報警解決。

病人依從性差導致醫患關系緊張，也非常不利于病人的治療和康復。戒毒治療并不僅僅是個生理脫毒的過程，更是一個心理脫毒的過程。而且后者對一個人能否成功康復起到至關重要的作用。所以，心理治療更需要貫穿整個治療過程，僅有藥物治療，效果甚微。

同時開展自愿戒毒工作的人員缺乏社會心理輔導及其他醫學方面的治療手段。戒毒目標既要做到生理脫毒，還要做到心理脫毒，既需要急性脫毒方面的治療手段，還需要心理脫毒方面的心理治療手段，而現在的自愿戒毒機構在社會心理輔導方面缺乏專業人才。吸毒人員在長期的吸毒過程中患上其他疾病的情況極為普遍，如肝病、性病、肺病以及腎功能損傷等。從目前來看，絕大多數自愿戒毒模式中的工作人員都缺乏相關醫療知識，導致無法對吸毒人員進行治療。

(三)自愿戒毒治療時間過短，出院后續工作空白

戒毒是一項系統工程。“由于藥物成癮的生理病理特點，無論自愿戒毒還是強制隔離戒毒，均無法完成從生理脫毒、心理康復到社會回歸、維持操守的全部任務。只有將自愿戒毒、強制隔離戒毒和社區戒毒(康復)三者在不斷完善戒毒方式的基礎上，做到優勢互補，才能真正幫助戒毒者完成戒毒康復任務。”[1]178目前對自愿戒毒的吸毒人員，無論是傳統毒品還是合成毒品，無論是政府機構還是民辦機構，治療時間一般都是10天左右，只提供短時間的脫毒治療，僅限于吸毒人員生理脫毒，缺乏后續的康復治療，無法保證吸毒人員在生理、心理兩個方面徹底擺脫毒癮。

就S市情況來看，自愿戒毒人員出院后，沒有像強制隔離戒毒后戒毒人員與社區禁毒社工的對接，缺乏對吸毒人員的操守進行監督和對他們生活保障的保護。隨訪回診制度也沒有相應政策的指導和協助，一般也沒有明文要求。自愿戒毒后沒有社工的幫助，沒有其他人的監督，所以復吸率較高。目前隨訪仍然主要是通過電話的方式，很難得到真實的情況和反饋。

缺乏統一的標準和違反政策規定的懲罰機制，造成自愿戒毒機構常常出現問題，很多自愿戒毒過的吸毒人員最后還是被強制隔離戒毒。過短的戒毒期限使吸毒人員不能有效地戒除毒癮，也不能擺脫出院后的稽延性戒斷癥狀的困擾。還有，一般自愿戒毒機構都僅限于初步的脫毒，至于脫毒后的康復及回歸社會等后續措施則并不是自愿戒毒機構分內的事。根據統計，許多經過強制或自愿戒毒的人員離開戒毒場所后，復吸現象相當嚴重，戒毒人員陷入“吸毒——戒毒——復吸毒——再戒毒”的惡性循環[2]。

二、境外自愿戒毒經驗考察

自愿戒毒強調的是個人脫離毒品的積極意愿，國際上有許多較為成熟的幫助吸毒成癮者實現這一意愿的方式，這里以美國戒毒治療社區(TC)、德國海德堡治療中心等為例來介紹常見的自愿戒毒經驗。

(一)對自愿戒毒者的戒毒動機要求嚴格

以美國戒毒治療社區為例，它的一個突出特征是嚴格的參加條件，最初有一場強有力的面試來測試申請者的動機，這個動機集中在他或她是否成功。成功的申請者必須完全投入到項目中，項目鼓勵“居民”認同曾經戒毒成功者，這些成功者組織這個項目并再社會化進入一個無毒的存在。新“居民”與外界完全隔絕，包括家人和朋友。戒毒治療社區內，戒毒過程是在完全沒有毒品但有其他“居民”的支持下完成的。一旦戒毒完成了，一個包含有積極的和消極的強化的項目就完成了。

而在德國戒毒治療中心，它接收吸毒成癮者或屬于此范疇的18至35歲的男女青年患者或已婚者。強調一個類似美國治療社區的前提條件:身體力行，經心理學分析愿意和能夠按照戒毒中心的規定及療程方案去治療。在治療的第一階段，病人在開始階段并不能馬上參加治療小組，通常他們先參加一個由6至17名新來訪病人組成的預備性小組。對病人而言，他們在這種小組的每周一次的活動中可了解醫學及心理治療的各方面情況以及小組治療的活動內容及方式等。對治療小組的心理治療者而言，在預備性小組的5至10次活動中可以對新病人的個人背景情況、吸毒原因進行了解，并可了解其求治動機等，以決定其是否可參加治療小組的活動或應送其進行住院戒斷治療。

可見，吸毒人員到戒毒機構來戒毒，并不能說明他(或她)有足夠的對的治療動機，這還需要專業的心理評估。真正的自愿戒毒的動機才能真正有利于戒毒目標的實現。當然，這需要治療機構或戒毒機構不以謀利為目的，處在一個公益的、服務的、認真的立場來面對自愿而來的吸毒人員。

(二)戒毒機構對戒毒者管理嚴格

在治療社區，居民被分配到一些卑微的工作項目，如清掃衛生間，但是通過遵守項目規定可以獲得一個機會去完成聲望較高的工作，并享有較大的自由。違反者將通過公共羞辱的方式進行懲罰，如訓斥、剃頭，以及戴上一個表明違規類型的標志。那些離開后復吸并回來的吸毒者將被要求戴上表明這種狀況的標識。羞恥感和罪惡感不時地被用來迫使癮君子去服從，并改變他或她對毒品的觀念。這是一個小小的隱私:“居民”間發生吸毒、身體暴力、性行為者將被開除[3]。

在德國海德堡戒毒治療中心，病人都需與中心簽訂治療合同，內容包括治療時間、來門診的時間頻率、參加何種治療小組等。該中心采用美沙酮進行替代性治療，因法律規定此藥不能由病人帶回家服用，因此病人在開始治療階段必須每日來中心服藥。治療合同中亦明文規定病人此時不能同時服用其他成癮藥物[4]。給戒毒人員安排的勞動內容主要有:打掃衛生、幫廚做飯、烤制面點、種植果蔬、飼養家禽家畜、基建維修、洗滌工作以及在兒童樂園照顧和教育兒童等。此外還有小組談心:每三天舉行一次，解決沖突和矛盾，消除煩惱和不安，開展批評。

可見，自愿戒毒需要嚴格的管理，特別是對自愿戒毒人員敢于說“不”，否則的話，徒勞無功。

(三)強調吸毒人員的再社會化

在美國的治療社區，強調吸毒人員的再社會化。“治療社區的首要目的是生活方式的一個總體的改變，這種改變反映在非法物質的戒斷，反社會行為的消除，增加就業能力，以及親社會的態度和價值觀。治療社區中一個關鍵的假設是穩定的康復依賴于這些社會的和心理的目標的成功結合。因此，康復的實現需要多方面的影響，對大部分病人，訓練這些內容只能在具有24小時居住的環境條件下進行。”[5]治療社區視吸毒者為偏離行為者，反映為強化的個性發展和在社會、教育、經濟技能方面的長期缺乏。相當多的病人從來沒有掌握正常的生活方式，職業的和教育的缺乏比較顯著，主流的價值觀缺失。“這里沒有曾經的成癮者，只有一個不再吸食(毒品)的癮君子;強調互相支持和幫助;不信任心理健康專家;持續的告白和傾訴。無論如何，治療社區將這些概念延伸到由日常行為構成的固定結構和一個綜合懲罰和獎勵的系統構成的生活社區。”[6]有人評價說:“TC是成功的，因為它為病人提供了這些設置和機制去學習新的角色、態度、技能和自我界定。用于改變的最重要機制是儕輩社區，他們面對病人時，陳舊價值觀和行為被展示的，他們提供積極的和消極的強化去引出正確的行為，以及他們作為生活方式改變的角色模范。”[7]

在德國海德堡治療中心，經過9至12個月的治療，患者的自信心和責任心增強，對未來工作和生活充滿信心，有了目標，不再吸毒。患者開始考慮他的職業范圍并要求參加教育培訓或職業培訓班，主要有家庭主婦培訓班、細木工培訓班、工業和設計機械加工職業培訓班等，時間半年，培訓期滿發職業培訓結業證書。此外，還參加小組的集體治療(主要指分題目召開小型討論會，喝咖啡或參加迪斯科晚會)和業余娛樂活動。經過18個月的治療措施，吸毒者面目一新，開始了新的生活。

可見，自愿戒毒的落腳點還是回歸社會，通過掌握一定的生活技能，以利于在回歸社會后有事可做，從而利于維持自己的操守。

(四)戒毒治療受到醫療保險的保障

在境外發達國家，吸毒成癮或精神病者享受社會醫療保險。如日本的社會醫療保險負責苯丙胺類成癮者及引發的苯丙胺類精神病癥的住院治療的全部開支，將其納入社會醫療保險體系[8]。英國的醫院戒毒模式同樣也是納入英國國民醫療保險體系，戒毒者可以在社區內獲得免費的醫院戒毒綜合治療。成癮者只要走進任何一家以社區為載體的當地戒毒機構，都能獲得免費的治療[9]。在德國，吸毒者的住院治療全部納入社會保險體系，吸毒者可以選擇保險體系中設置的治療機構進行戒毒。在西班牙，吸毒者被當做病人對待，不僅不會受到法律的制裁，還可以享受免費的戒毒治療。而根據我國澳門地區現行法例，吸毒者屬社會邊緣人士，應獲得免費醫療的保障，戒毒康復處負責為處于戒毒階段的康復者提供必要的醫療照顧及醫療轉介服務[10]。

另外，境外的自愿戒毒期限較長，涵蓋脫毒和康復兩個階段。而國內來看，除了一些地區的康復社區有類似設置，S市的自愿戒毒工作仍停留在脫毒階段。

三、我國自愿戒毒制度的完善

自愿戒毒工作現有模式基本起不到應有的作用，甚至成為一些吸毒人員逃避打擊的臨時“避風港”。針對自愿戒毒存在的問題，這里認為要做到以下幾個方面:

一是將自愿戒毒部分醫療費用納入醫療保險。建議制定《自愿戒毒管理辦法》，并將脫毒、康復治療基本治療項目費用納入醫保體系。自愿戒毒場所是吸毒者被公安機關強制隔離戒毒以外尋求戒毒的主要場所，但由于在具體實施過程中缺乏有效的行政規定，致使目前醫療戒毒機構普遍存在管理難、收費高、只能解決脫毒、難以完成康復治療的局面。其結果，作為醫療機構雖有一定的經濟效益，但社會效益差，吸毒者在反復的吸毒戒毒中花費了不少錢財，破壞了家庭的支持系統，令不少吸毒者的家屬喪失了信心。對此，當務之急是要制定相關規定。另外，為更好地發揮醫療戒毒機構的專業優勢，衛生、物價、人大、政協等部門要加強監督管理，制定合理的戒毒收費標準。同時，大力扶持醫療機構把戒毒工作做好，必要時給予經濟補貼，救治那些伴有嚴重軀體疾病或傳染病(肝炎、肺結核等)的貧困吸毒者。

把戒毒治療納入社會保險也是國際上通行的做法。在德國，吸毒者的住院治療全部納入社會保險體系，吸毒者可以選擇保險體系中設置的治療機構進行戒毒。在西班牙，吸毒者被當做病人對待，不僅不受到法律的制裁，還可以享受免費的戒毒治療。西班牙所有提供各種戒毒康復治療的醫院分為門診和住院兩種，一般而言，市區醫院進行門診治療，郊區醫院進行吸毒成癮較重者的住院治療。

二是規范自愿戒毒機構的管理。在《禁毒法》和《戒毒條例》中，關于自愿戒毒的規定過于籠統，缺乏可操作性。這樣就使得自愿戒毒成為吸毒人員逃避強制性戒毒的合法途徑。在公安機關加大禁毒打擊力度時，吸毒人員往往就會選擇自愿戒毒的方式進行躲避，在自愿醫療戒毒機構中相對自由和安全，即使公安機關要將吸毒人員進行強制隔離戒毒，也會因為其已經選擇進行自愿戒毒而作罷。《禁毒法》對自愿戒毒人員在治療期間吸食、注射毒品的行為，僅僅規定了醫療機構的報告義務，對于公安機關的處理沒有明確的規定，這都需要進一步完善。

建議將全國的自愿戒毒醫療機構存儲的戒毒人員信息進行聯網，實現動態監控和跨區域監控。對短時間內頻繁要求進入自愿戒毒醫療機構進行治療的戒毒人員，以及進行自愿戒毒次數累計到一定量時，由自愿戒毒機構負責上報。公安機關根據吸毒人員先前接受自愿戒毒的療效、再次進行自愿戒毒的動機、相鄰接受治療的時間長短等因素進行綜合考察，來安排對戒毒人員采取相應戒毒康復措施。對于自愿戒毒機構的管理需要加入公安機關的后備保障，這一保障并不是和強制隔離戒毒一樣，加入整個管控系統中，而是作為補充，畢竟我們還是需要肯定有一部分愿意自愿戒毒的吸毒人員是真正愿意進行“自我救贖”的。

三是將自愿戒毒與社區康復連接。若將自愿戒毒與社區康復工作有效地結合起來，就能讓自愿戒毒者順利地完成“戒毒治療——身心康復——回歸社會”這一完整過程，有效地減少自愿戒毒后的脫失率(離院戒毒者中失去聯系的比例)以及提高戒毒成功率。不同于社區和強制隔離戒毒，自愿戒毒在專業的醫療技術資源上較為充足。針對這些問題，可由自愿戒毒機構設立培訓點，社區派員參與自愿戒毒工作的觀摩學習，以及參加毒品學、護理學、心理學、精神病學等專業戒毒知識或技能的培訓課程，或由自愿戒毒的資深工作人員作為督導定期到社區對戒毒工作者進行輔導和臨床指導。這樣，就可實現在兩機構、兩階段間工作的有效鏈接。另外，為進一步加強工作的過渡和連接，鞏固戒毒效果，可整理利用社會資源，建立對戒毒康復者的回訪機制。如利用社區的便利資源設立跟蹤回訪點，自愿戒毒機構人員可在社區工作人員帶領下對出院的戒毒康復者進行定點回訪，根據反饋不斷改進自愿戒毒工作的某些不足。社區工作者亦可結合回訪記錄和自愿戒毒機構人員的建議，在社區實行一幫一、上門生活指導、組織團體活動等后續服務。

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(責任編輯:劉 芳)

On the Perfecting of the Voluntary Drug Rehabilitation System in China

WANG Rui－shan

(Criminal Justice School，East China University of Politic Science and Law，Shanghai 201260，China)

The maximum value of voluntary detoxification is that addicts have certain abstinence intention，although sometimes this desire comes from the pressure of family and society．Therefore，in some way，voluntary detoxification should be able to get better treatment effect．However，a survey found it is not true．There are some reasons in voluntary drug detoxification，including lacking of voluntary detoxification patients，poor compliance of patients，poor hospital management，short－term treatment and no service provided after hospital discharge．To deal with these problems，we need to learn from some effective practices abroad and put forward with some suggestions to perfect the system of our voluntary detoxification．The following measures should be included:firstly，putting the voluntary drug expenses into the medical insurance;secondly，regulating the voluntary detoxification institutions management;thirdly，integrating the voluntary detoxification with community rehabilitation．

voluntary detoxification;therapeutic community;the rehabilitation of community

D924

A

1008－2433(2015)05－0047－06

2015－06－15

王瑞山(1974—)，男，安徽太和人，華東政法大學刑事司法學院講師，碩士生導師，法學博士，主要研究方向為治安學、法律文化。