宮腔紗條填塞術在控制剖宮產難治性出血中的應用

楊軍++++++沈春芝

[摘要] 目的 探討剖宮產術中宮腔紗條填塞術在控制難治性出血的應用效果。 方法 選取2011年1月—2013年1月在該院產科剖宮產手術中子宮出血>1 000 mL的產婦64例，其中36例宮腔紗條填塞止血，采用甲硝唑液浸濕擠干的高溫消毒紗條一根長5 m，寬8 cm，厚5層，有序均勻壓緊填充宮腔不留死腔。 結果 最短術后20 h、最長術后40 h取出紗條，平均放置（24.3±3.5）h，紗條取出無困難。取出的紗條全部血染22例，紗條部分血染14例，1例術后病率及時取出紗條加強抗感染治療好轉，36例術后6周隨訪子宮復舊良好，其中15例未失訪者于4～11月月經復潮。 結論 宮腔紗條填塞術控制剖宮產難治性出血臨床應用效果顯著，患者術后恢復良好，值得在基層產科臨床中廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 剖宮產術；難治性出血；宮腔紗條填塞術

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0057-02

產后出血仍然是全球孕產婦死亡的最主要原因，大約每4例孕產婦死亡中就有1例是由產后出血所致[1]，產后出血亦是剖宮產最常見并發癥，居我國孕產婦死亡原因首位[2]，處理不當可危及生命。多數產后出血經子宮按壓（此處強調子宮按壓而非按摩子宮，由于子宮按摩會造成產婦不適，需要專業醫護人員實施，并且不能減少出血）、宮縮劑應用后好轉，經以上治療無效出現難治性產后出血則采用子宮動脈上行支結扎術、B-lynch縫合術、宮腔紗條填塞術、子宮動脈栓塞術等治療措施[3]。其中宮腔紗條填塞術在控制剖宮產難治性出血中效果顯著，操作簡便易行，便于基層醫院應用。將該院2011年1月—2013年1月應用宮腔紗條填塞術的臨床病例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院產科剖宮產5 197例中子宮出血>1 000 mL的產婦64例，用宮腔紗條填塞術止血的患者有36例。其中有27例初產婦，9例經產婦，平均孕次（3.6±1.2）次。有11例患者的剖宮產指征是前置胎盤（其中3例兇險性前置胎盤），6例疤痕子宮，6例頭盆不稱，5例重度子癇前期，4例巨大兒，2例胎盤早剝，1例雙胎，1例社會因素。出血原因為9例宮縮乏力，2例宮縮乏力伴前置胎盤，4例胎盤植入伴前置胎盤，5例前置胎盤剝離面出血，5例胎盤嚴重粘連剝離面出血，6例宮縮乏力伴胎盤嚴重粘連，5例胎盤植入出血。36例出血量1 000～3 000 mL，平均出血量（1415±218）mL，平均輸血（982±114）mL。

1.2 治療方法

36例產婦均采用經腹宮腔紗條填塞方法進行止血，選用高溫消毒的紗條一根長5 m，寬8 cm，厚5層，將紗條用甲硝唑液浸濕擠干，一端自宮腔底部自左向右折回有序均勻填充壓緊宮腔上半部不留死腔到切口處暫停，將最尾端沿宮頸放入陰道內，另一端從宮頸口外來回折疊壓緊填滿下段，最后將紗布填塞切口部。用1-0可吸收線連續縫合子宮漿肌層，中間留出切口4～5 cm長，從切口處接著填塞紗條，填滿后剪掉多余紗條，把紗條兩端縫合起來。然后接著進行子宮漿肌層的縫合，切勿把紗條縫入子宮漿肌層。

2 結果

2.1 手術情況

宮腔填塞紗條放置時間20～48 h，平均（24.3±3.5）h，術中均行縮宮素宮體以及靜脈應用、米索前列醇應用、欣母沛宮體注射，4例胎盤部分植入者行宮壁楔形切除、縫合，9例胎盤部分植入者均局部注射MTX。7例進行出血部位縫扎，止血不但不成功，反而出血更為嚴重。有1例縫扎前出血量是1 000 mL，縫扎開始后出血量很快上升到2 500 mL，及時采用填塞紗條術止血，成功阻止出血。其中6例縫扎子宮動脈上行支效果差。2例疤痕子宮患者術后返回病房出現遲發性羊水栓塞經進一步治療均保留生育功能。1例兇險穿透性前置胎盤術后因持續少量陰道出血不止轉至綜合醫院，子宮動脈栓塞術仍無效最終行子宮切除術。

術后持續應用縮宮素促進子宮收縮，無宮底高度升高、陰道流血少，生命體征正常。36例抽紗條均在產房手術室進行，抽前常規縮宮素或垂體后葉素靜滴，并做好輸血準備，慢慢取出，20～30 min抽完。有22例患者的紗條全部血染，14例部分血染，取出紗條操作在所有病例中都進行得十分順利，觀察30 min，宮縮良好，陰道出血少，送回病房。

2.2 術后觀察及隨訪

該研究中僅1例術后次日發熱，及時取出宮腔內填塞的紗條，并加強抗感染治療至術后4 d體溫正常，其余患者均無術后感染情況發生。36例患者術后6周隨訪子宮復舊良好，其中15例未失訪者于4～11月月經復潮。

3 討論

3.1 宮腔紗條填塞術

產科里，宮腔紗條填塞術是傳統的的止血方法，50年代后，基于子宮復原生理，害怕該止血方法會引起嚴重感染，因此被禁止使用[4]。最近幾年國內外產科醫生重新研究該方法，他們一致認為該方法不但止血效果好，而且對于產后出血嚴重的患者，能夠保護其生育機能[5]。該止血方法可以有效控制由胎盤粘連、前置胎盤、宮收縮乏力導致的產后出血。有些患者的機體凝血功能不能正常運行，該方法可以延長改善患者凝血機制的時間。

3.2 產后出血機制

近年來流產率和剖宮產率的居高不下已導致胎盤因素相關的產后出血越來越突出。剖宮產術中出血在產后出血中占70%～80%，宮縮乏力性出血比陰道分娩更常見，比如多胎妊娠、妊娠高血壓、產力衰竭等一些因素會引起子宮收縮乏力，致使不能擠壓子宮平滑肌纖維間的血管，血竇開放導致子宮出血，很難制止[6]。子宮肌纖維會由于巨大兒或雙胎伸長超過限度而難以收縮到原狀；收縮力差的子宮下段會導致前置胎盤既不能完全剝離胎盤，又不能關閉開放的血竇；低蛋白血癥、胎盤早剝等都會改變子宮肌纖維病理，其病理改變導致子宮收縮功能下降，常呈“軟袋狀”[7]。剖宮產病人術中出血主要來源于胎盤剝離面，生理性止血機制有內源性子宮收縮激素-縮宮素、前列腺素等促使子宮收縮，最終可使胎盤創面直徑從20 cm縮小至7～8 cm，子宮胎盤剝離面斷裂的動靜脈受到壓迫閉合，加上胎盤剝離后子宮胎盤循環終止致絨毛間隙血流量驟減，使破裂的血管出血進一步減少。如各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血功能障礙，造成患者產后大量出血[8]。endprint

3.3 宮腔紗條填塞止血的機制

（1）宮腔填塞術作用機制是刺激子宮體感受器，通過大腦皮質激發子宮收縮，同時紗布壓迫胎盤剝離面而達到止血的目的[9]。（2）向宮腔填塞紗條擴張宮腔，使子宮肌層受到刺激，通過反射條件使子宮收縮達到止血效果。（3）宮腔被完全填塞后，會擴張充分，在沒有張裂的前提下使宮腔內壓力高于動脈壓，制止或減輕動脈出血[9]。（4）填塞宮腔會使子宮內膜表面靜脈受到壓迫，滲血減少，制止或減輕靜脈出血。（5）許多動靜脈在胎盤剝離后開放，大量出血，填塞宮腔可以暫時止血，等待患者凝血功能發揮形成血栓。（6）剖宮產術中直視下將消毒的特制紗條按順序填塞于宮腔，上段和下段分別塞滿，不留空隙，24 h后取出[10]。剖宮產術中，可以通過宮腔紗條填塞術治療由宮縮乏力引起的產后出血，不僅可以延長搶救時間，而且還可以保護患者的生育機能。

3.4 宮腔紗條填塞術臨床效果

該研究中17例系宮縮乏力性出血、16例胎盤植入剝離面出血采用宮腔紗條填塞術均獲成功。術后持續應用縮宮素促進子宮收縮，無宮底高度升高、陰道流血少，生命體征正常。36例紗條取出無困難，觀察30 min，宮縮良好，陰道出血少，送回病房。該組3例兇險性前置胎盤經宮腔填塞紗條等治療后2例獲成功，另1例系34歲兇險穿透性前置胎盤子宮下段組織薄而脆部分缺損、子宮切口對合不良，故紗條填塞不緊以致于術后因持續少量出血不止轉至綜合醫院，子宮動脈栓塞術仍無效最終子宮切除術。該病例提示我們因局部組織病變等客觀因素影響填塞手段時，且已有子女，應當機立斷行子宮切除術。術后無感染產婦，提示充分應用抗生素，術后靜脈滴注足量廣譜抗生素可以有效預防感染。

通過臨床應用，該研究認為選用較寬厚紗條、手術操作者動作迅速不留死腔、減少填塞過程中的出血系決定其預后的關鍵，該組36例均為高年資主治以上婦產科醫生操作。術后取紗條無困難，無宮腔隱匿出血，術后為了防止感染，給患者靜脈點滴大量的抗生素，只有1例出現病發癥，隨訪子宮復舊正常。因此該方法是控制剖宮產術中宮縮乏力胎盤剝離面出血的應急處理有效手段，減少了子宮切除機會，最大程度地減少損傷，對術后月經及再次分娩無影響，減輕了病人的經濟負擔，具有實用價值高、保護子宮及其功能、操作簡單方便與安全實用等優點，并且此方法簡單好掌握，不需要特殊設備，可以推廣至基層地區。

[參考文獻]

[1] 梁宏煥.人類分娩產后出血的治療進展[J].包頭醫學，2013，37（1）：9-10.

[2] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：205-208.

[3] 鄧永菊，王武春.宮腔填塞紗條與改良B-Lynch縫合術在治療剖宮產術中宮縮乏力性出血的應用[J].中外女性健康，2013（1下半月）：109.

[4] Lozano R，Naghavi M， Foieman K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

[5] 黃德秀.剖宮產術中大出血宮腔填塞紗條止血的臨床效果觀察[J].吉林醫學，2012，33（13）：2812-2813.

[6] Chen M，Zhang L， Wei Q， et al. Penipartum hysterectomy between 2009 and 2010 in sichuan，China[J].Int J Gynaecol Obetet，2013，120（2）：183-186.

[7] Lumbiganon P， Laopaiboon M， Glmezoglu AM， et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].The Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[8] 方建紅，張淑紅，李玲.宮腔紗條填塞在前置胎盤剖宮產術中的臨床應用[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（11）：90-91.

[9] 何鳳權，趙鳳瓊，羅慧瓊.剖宮產術中宮腔填塞紗條用于妊娠并前置胎盤且胎盤部分植入患者防止產后出血的臨床體會[J].吉林醫學，2012，33（10）：2117-2118.

[10] 吳碧軍.宮腔紗條填塞法治療前置胎盤剖宮產術中大出血的療效分析[J].河南外科學雜志，2012，18（2）：63-64.

（收稿日期：2014-09-21）endprint