PICC信息平臺對提高基層醫院PICC術后管理水平的影響

侯海霞，吳大芝，田會斌

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016；2.綦江區人民醫院腫瘤科，重慶401420）

PICC信息平臺對提高基層醫院PICC術后管理水平的影響

侯海霞1，吳大芝2，田會斌2

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016；2.綦江區人民醫院腫瘤科，重慶401420）

目的探討建立經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）維護信息平臺對基層醫院PICC置管后管理整體水平的影響。方法選擇重慶市綦江區人民醫院2012年1～12月（建立PICC維護信息平臺前）在基層醫院行PICC置管患者102例為對照組；2013年7月至2014年6月（建立PICC維護信息平臺后）置管患者168例為觀察組，比較兩組PICC置管患者護理過程中并發癥發生率、非計劃性拔管發生率及導管平均留置時間，并分析原因。結果PICC并發癥發生率從平臺建立前的32.4%（33/102）降低到建立后的11.3%（19/168）；導管平均留置時間從（68.5±19.2）d延長至（106.8±21.1）d；非計劃拔管率從24.5%（25/102）降至6.5%（11/168），差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論建立基層醫院PICC維護信息平臺對PICC置管后護理管理整體水平有明顯提高作用。

導管插入術，中心靜脈； 醫院，縣； 護理管理研究； 感染； 信息管理

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC)因其穿刺簡便、成功率高、置留時間長（可達 1年以上）、輸注藥物對靜脈刺激小等特點，非常適合腫瘤患者多次化療[1]。患者化療間歇期需帶管出院，而社區及鄉鎮醫院的導管維護體系不健全，導管維護的整體水平有限，從而使院外發生并發癥者較多[2]，導致非計劃性拔管率較高。

重慶市綦江區人民醫院于2009年11月正式開展PICC技術，穿刺技術現已比較成熟，在導管維護方面積累了豐富的經驗。該院2013年1～6月完成了以綦江區人民醫院為中心的PICC維護信息平臺的組建，信息平臺的運用有效解決了基層醫院PICC護理中存在的問題，使全區PICC護理水平得到明顯提高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市綦江區人民醫院2012年1～12月（建立PICC維護信息平臺前）行PICC置管患者102例為對照組，其中男58例，女44例；年齡23～76歲，中位年齡52歲；肺癌34例，頭頸癌22例，結直腸癌11例，乳腺癌13例，其他腫瘤22例。2013年7月至2014年6月（建立PICC維護信息平臺后）置管168例為觀察組，其中男90例，女78例；年齡20～81歲，中位年齡56歲；肺癌60例，頭頸癌35例，結直腸癌21例，乳腺癌23例，其他腫瘤29例。兩組患者的性別、年齡、病種等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 PICC維護信息平臺的建立

1.2.1 平臺建立前的現狀調查 PICC的術后維護水平和患者的依從性是影響導管相關并發癥的重要因素。綦江區人民醫院于2012年對綦江區17家社區及鄉鎮醫院的PICC術后護理水平進行調查，結果顯示均無專門的導管護理場所及專業護理人員維護，導管術后護理不夠規范，主要存在以下問題：（1）未按導管維護標準流程進行操作，無菌觀念相對薄弱，操作中隨意性較強，導管相關感染發生率高；（2）去除敷料和固定導管的手法不正確，導管脫出或體外導管滑入體內時有發生；（3）沖管與封管方法不正確導致人為因素引起的導管阻塞；（4）更換敷貼時敷料與皮膚的張力過大，加重了敷貼過敏性皮疹；（5）未正確指導患者肢體活動，使發生導管脫出、血栓等情況較多見。

1.2.2 PICC維護信息平臺的組建過程 制定維護平臺的目標、任務與質控標準，信息平臺成員的職責、工作流程，以取得基層單位的接受與支持；信息平臺成員采取自愿加入方式報名后進行系統的理論培訓，包括標準置管與維護流程，各種術后并發癥的觀察與預防措施。操作培訓提供至少1周的臨床實踐，包括實例參觀置管過程及實踐PICC換藥技術。換藥過程由臨床經驗豐富的護理人員現場指導與講解，及時糾正操作中的不足，考核合格（理論成績大于或等于95分及PICC換藥評分連續3次大于或等于95分）后確定為信息平臺成員；創建PICC維護信息平臺QQ群，建立加入信息平臺的基層單位及成員信息（包括單位名稱、地址、成員科室、姓名、聯系電話）；建立統一的PICC患者置管后數據庫：包括患者姓名、年齡、病種、家庭地址、聯系電話、置管時間、置管護士姓名、置管部位、導管型號，導管置入長度、外露長度，臂圍、導管頭端到達的部位，換藥者姓名、時間、更換接頭時間、封管時間及通暢性、局部情況等，患者檔案一直記錄至拔管為止，并記錄拔管原因。

1.2.3 PICC維護信息平臺的運用 由本院已獲取PICC置管資質證的護士行PICC置管，出院時評估導管無異常，患者出院時發放統一的健康教育手冊和導管維護記錄卡，告知患者就近的PICC維護點、維護時間及信息平臺成員的聯系方式，同時也要將患者信息通過電話或QQ群提前告知相應的信息平臺成員。如果在預定時間患者未到就近醫院進行維護或患者無法聯系到信息平臺成員時均可向本院反饋，進行協調處理。本院相關人員負責在QQ群上傳和更新PICC相關專業知識供群成員下載學習，基層醫院信息平臺成員在導管維護中遇到問題可通過電話或網絡與本院的護理專家聯系，共享護理經驗，以便對導管進行及時評估，討論及解決問題。

1.2.4 觀察指標 觀察所有患者的導管并發癥（導管相關感染、血栓、導管脫出、導管阻塞、過敏性皮炎），非計劃性拔管（由于出現并發癥導致治療計劃未完成而發生的拔管）及導管留置時間。

1.2.5 觀察指標的判斷標準

1.2.5.1 PICC導管相關感染 主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導管相關血流感染（CR-BSI）。本研究采用衛生部2010年1月頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》中的相關標準：（1）局部感染，導管入口出現紅腫、硬結、膿性分泌物；（2）隧道感染，感染癥狀沿導管插入方向延伸超過2 cm；（3）導管相關的血流感染，有明顯的局部和全身中毒癥狀，無其他明顯感染來源，同時，患者外周血培養及對導管半定量和定量培養能分離出相同病原體。

1.2.5.2 血栓 本研究中的血栓病例均為患者出現癥狀，如肢體腫脹、麻木、疼痛等，并行超聲檢查確定有靜脈血栓形成者。

1.2.5.3 導管脫出 分為部分脫出和完全脫出。部分脫出又分為3種：導管脫出小于5 cm為輕度脫出；導管脫出5～＜10cm為中度脫出；導管脫出10～20cm為重度脫出。

1.2.5.4 導管阻塞 本研究中導管阻塞指患者未出現血栓癥狀，僅為推入生理鹽水受阻，并通過尿激酶溶栓治療失敗者。

1.2.5.5 過敏性皮炎 PICC過敏性皮炎以敷貼或膠布固定部位的皮膚發生瘙癢、皮疹或水皰為標準，分為3度：輕度表現為紅斑、散在丘疹，輕度瘙癢；中度為出現瘙癢加重，有水皰，但無皮膚破損；重度可出現大皰、糜爛、滲出、皮膚破潰等，少數嚴重患者可出現發熱、畏寒、惡心、頭痛等全身癥狀。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者導管并發癥發生率比較 觀察組患者導管相關感染、血栓、導管脫出、導管阻塞發生率及總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；但兩組患者過敏性皮炎發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者導管并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者非計劃性拔管發生率比較 對照組患者非計劃性拔管25例，發生率為24.5%；觀察組11例，發生率為6.5%，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者導管留置時間比較 對照組患者導管平均留置時間為（68.5±19.2）d，觀察組為（106.8±21.1）d，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 本院組建PICC信息平臺的效果反饋 本院成立PICC維護信息平臺1年來，共有17家基層醫院參與，培養了38名成員，電話指導了PICC置管患者54例，網絡指導68例，有4例患者未按時到醫院換藥，通過信息平臺網絡醫院聯系患者均及時對導管進行了維護。

信息平臺建立后重慶市綦江區17家基層醫院護士逐漸能夠按標準操作流程執行，無菌觀念較前提高，護士逐漸掌握了正確的沖封管方法，導管體外部分的固定方法也較前合理，規范了固定敷貼手法，并每次檢查導管體外長度，在導管維護中不斷向患者及家屬強化自我護理知識，指導與監督患者的肢體活動，均有助于減少導管相關并發癥。并發癥的減少使非計劃性拔管率也有明顯下降，導管平均留置時間明顯延長，較順利地完成了治療計劃。

兩組患者導管并發癥比較中，導管相關感染、血栓形成、導管脫出及導管阻塞發生率均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01），但過敏性皮炎的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其原因：過敏性皮炎的發生可能與多方面因素有關，包括與患者自身的高敏體質、敷貼材質及護理人員的不規范操作等有關[4-5]。其中最多見于患者皮膚對透明敷貼粘膠過敏，尤其在夏天、出汗較多時，由于透明敷貼透氣不透水，導致皮膚長期浸漬加重了過敏反應[5-7]。本研究中，導管材質、敷貼及消毒劑均相同，觀察組護士糾正了換藥過程中去除敷貼及固定敷貼的不正確手法，但這說明僅靠提高護士的操作手法不足以使過敏性皮炎發生率明顯下降。

3.2 建立區域性PICC信息平臺的必要性 本院對17家基層醫院調查結果顯示，基層醫院在導管維護方面操作不夠規范，其主要原因為基層醫院護士沒有系統掌握PICC相關理論知識、缺乏統一的操作流程，管理制度不健全，護理隊伍整體學歷層次偏低，風險防范意識薄弱，臨床經驗不足[8]，不能對導管作出全面正確的評估，又無法找到相對可靠的求助途徑，在進行導管維護過程中僅以個人經驗處理異常情況。全國基層醫院導管維護水平偏低的現象普遍存在，多項調查證實，社區附近醫院沒有PICC護理門診或社區醫院護士導管維護操作不當、部分患者擔心出院后的導管護理而選擇回到置管醫院進行導管護理[9-10]。為提高地區范圍內PICC術后管理的整體水平，減少PICC帶管出院患者的術后并發癥，可采取建立以大型醫院為主導的PICC維護網絡來實現。

3.3 建立網絡平臺的思路 目前許多基層醫院往往缺乏高水平技術推廣的相應政策及一定的補償機制，護理人員也不愿意接受新技術的學習，學習的積極性難以調動[2]。本院通過多次與基層醫院溝通，首先在基層大力宣傳PICC技術，讓基層醫院護士了解PICC的優點，然后再進一步提供現場免費培訓與指導，承諾在以信息平臺為途徑提供導管維護技術的基礎上，進一步協助開展PICC的置管技術，包括B超下賽丁格微插管技術的推廣，以提高基層醫院整體護理水平，增加經濟效益。

3.4 信息平臺的社會效應 目前基層醫院住院患者中超過90%接受了靜脈治療，約60%的患者符合PICC置管適應證，國家“新農合”醫療政策的保障使PICC技術在基層醫院的開展與推廣得到強有力的支持[11]。信息平臺的建立使基層醫院護士PICC術后維護水平明顯提高，保證了患者治療的連續性，對提高腫瘤患者的生活質量和治療信心起到重要作用。同時，也縮短了患者平均住院時間，減少了住院費用，緩解了國家醫保支出壓力。

上級醫院通過信息平臺對基層醫護人員的技術培訓，為基層醫院提供了強有力的技術保障，使新技術惠及在基層醫院就診的患者，也為基層醫院帶來了良好的經濟效益和社會效益。喬美珍等[12]提出，在基層醫院推廣PICC維護技術可以解決患者去大醫院來回奔波及排隊等困難，患者可以就近接受PICC維護，一定程度上解決了“看病難”的壓力；同時，PICC維護技術的費用在基層醫院要低于上級醫院，這樣能為患者節省經濟費用，也在一定程度上解決了“看病貴”的問題。參與信息平臺的醫院承擔部分PICC置管后護理工作也有利于醫療資源的合理利用，緩解大型醫院的醫療壓力，實現了“雙贏”。

3.5 展望 通過信息平臺共享患者置管后的維護記錄信息，可分析護士進行導管維護的熟練程度與規范行為，有利于發現基層醫院在導管維護中仍然存在的問題，進而進行質量控制與持續質量改進，不斷提高基層醫院PICC置管后護理水平。PICC置管技術仍在不斷發展與更新，雖然目前的信息平臺對提高區域內置管后護理水平起到一定的促進作用，但置管后護理的整體水平仍有待提高，在導管維護方面還有很多問題需要研究。綦江區人民醫院需要進一步拓寬信息平臺的功能，例如探討合理置管條件和置管時機，置管前對患者的整體評估，置管難度較大的操作技巧及為患者提供健康教育等，為廣大護理人員不斷學習新知識、交流護理經驗提供有力保障。另外，由于廣大基層護理人員的科研意識不強，今后應通過信息平臺呼吁廣大基層護理人員注重科學研究，提高科研能力，充分利用信息平臺的共享資源。

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Influence of PICC information platform on enhancing postoperative management level after PICC in basic-level hospitals

Hou Haixia1，Wu Dazhi2，Tian Huibin2
（1.Department of Oncology，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Oncology，Qijiang District People′Hospital，Chongqing 401420）

ObjectiveTo investigate the influence of establishing the peripherally inserted central catheter（PICC）maintenance information platform on the overall management level after PICC in basic-level hospitals.Methods102 cases undergoing PIVCC in the Qijiang District People's Hospital during January-December 2012（before establishing PICC maintenance information platform）were selected as the control group；168 cases undergoing PICC from July 2013 to June 2014（after establishing PICC maintenance information platform）as the observation group.The occurrence rate of complications during nursing process，occurrence rate of unplanned extubation and average catheter indwelling time were compared between the two groups and their resons were analyzed.ResultsThe occurrence rate of PICC complications in the observation group was decreased from 32.4%（33/102）to11.3%（19/168）；theaveragecatheterindwellingtimewas prolonged from（68.5±19.2）d to（106.8±21.1）d；the unplanned extubation rate was declined from 24.5%（25/102）to 6.5%（11/168），the differences were statistically significant（P＜0.01）.ConclusionEstablishing the basic-level hospital PICC maintenance information platform has the significant enhancing effect on the nursing management overall level after PICC.

Catheterization，central venous； Hospitals，county； Nursing administration research； Infection；Information management

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.004

:A

:1009-5519（2015）12-1770-03

2014-12-25）

重慶市綦江區科技計劃項目（2012.229）。

侯海霞（1977-），女，山西翼城人，主要從事臨床護理與護理教育工作；E-mail：695261408@qq.com。

吳大芝（E-mail：532319582@qq.com）。