雙側子宮動脈栓塞術治療疤痕妊娠的護理體會

江海萍

(廣州開發區醫院 廣東 廣州 510730)

剖宮產疤痕妊娠(cesarean scar pregnancies CSP) 是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產術后子宮切口疤痕處，是一種罕見而兇險的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一。隨著近年來剖宮產率的增加，子宮疤痕妊娠的病例日趨增多，文獻報導發病率為0.15%［1］。如果處理不及時或不當，可能導致子宮穿孔、破裂或大出血。子宮動脈栓塞UAE 快速、安全、可清楚顯示出粗的血管，準確進行栓塞，并可保留子宮，對病情危重的出血患者是首選的應急止血方案［2］。2011年1月至2013年6月期間，對我院診治的13例剖宮產術后子宮疤痕處妊娠的患者行介入插管注入甲氨蝶呤，再灌注明膠海綿行子宮動脈栓塞術后予行可視人流術的治療方法，取得理想效果，現將護理體會總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年6月期間，我院診治的CSP 患者13例，年齡23～35 歲，平均年齡28.5 歲，孕周6～13 周，孕產次1～5 次，剖宮產時間距本次妊娠時間1～8年，10例為一次剖宮產史，2例為二次剖宮產史，1例為三次剖宮產史。13例均有停經史，1例是大出血，8例有不規則陰道出血，5例有下腹隱痛，余無明顯腹痛。門診擬CSP 收入院。

1.2 輔助檢查陰道彩超示子宮下段峽部見妊娠囊或混合型包塊，雜亂回聲，囊下極緊鄰剖宮產切口水平(子宮前壁下段衰減帶) 。其中5例見胚芽回聲，2例見原始心血管搏動。就診時血β－ HCG 均不同程度升高。

1.3 方法 采用Seldinger 技術行右股動脈穿刺插管，在導絲引導下，用5FRH、Cobra 或RUC 導管，先行髂內動脈造影明確子宮動脈開口及走行，然后分別超選至雙側子宮動脈行數字減影血管造影(digital subtraction angiog raphy，DSA) 了解子宮動脈的分支情況、出血情況、胎盤血供等。固定好導管頭端，選擇明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈末梢，主干保留，栓塞前先行化療藥物甲氨蝶呤(MTX) 50～100mg 灌注后，再行栓塞。在透視下觀察，如子宮動脈血流停滯或明顯減慢表示栓塞已經滿意;導管退至髂內動脈復查造影，了解栓塞情況，見子宮動脈呈殘根狀或絕大部分子宮動脈末梢不顯影為栓塞滿意。術畢穿刺部位加壓包扎。右下肢

制動24h，給予抗生素預防感染3～5d、鎮痛劑等對癥治療。栓塞術后第二天后

在B 超引導下行人流術。

2.護理

本組13例患者中，12例均一次成功行子宮動脈栓塞術，2 天后在B超引導下行人流術，術后血HCG 下降理想，陰道出血少，3～4 天后出院;一例行子宮楔行切除修補術。

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對疾病相關專業知識缺乏，對治療缺乏信心，對手術效果存在疑慮。針對病人不同的心理反應，根據不同年齡、不同文化層次、和個性特征進行心理疏導，傾聽其陳述，充分理解、同情和關心病人的疾苦，介紹手術已恢復病例，減輕或消除病人心理壓力和恐懼感，主動和病人交談，講解疤痕妊娠的相關知識，介紹手術方法，術前、術后護理措施。使之認識到手術的必要性和配合手術治療的重要性及方法。以取得病人的信任和配合。

2.1.2 一般護理 做好各種常規術前檢查，排除手術、麻醉禁忌癥。監測患者的意識、生命體征、腹痛、陰道流血情況。囑患者保持會陰部清潔，勤換衛生墊。囑患者飲食清淡，多攝入高優質蛋白、高維生素、富含鐵及粗纖維的食物。禁忌辛辣刺激性食物。強調臥床休息的重要性，注意保暖，勿感冒保證充足的睡眠，必要時給予安眠藥。保持大便通暢，禁腹壓，以免造成破裂出血。

2.1.3 術前準備 術前禁食4～6 小時，建立靜脈通道。行碘過敏試驗。備皮:范圍以臍下至大腿上1/3，兩側至肋中線，包括外陰部，特別注意雙側腹股溝穿刺點。術前30 分鐘予地西泮注射液10mg 肌注。備齊術中用藥如碘佛醇或優微顯、甲氨蝶呤、肝素鈉及生理鹽水。遵醫囑完善各項常規檢查，如胸透、心電圖、肝腎功能、血常規、出凝血時間、血糖、B 超及婦科檢查，了解有無介入治療禁忌癥。準備介入所需藥物，認真核對醫囑，注意藥物名稱、劑量、有效日期、包裝是否完整。穿刺部位做好兩側腹股溝及會陰部的備皮，并進行清潔。指導患者術前6h 禁食，4h 禁水。在足背動脈搏動最明顯處做標記，以便術中、術后觀察雙側足背動脈搏動情況，術前給予留置尿管，防止術中損傷膀胱，開通靜脈通路，由專人護送至介入導管室。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 取平臥位，腹股溝穿刺點處壓沙袋6～8 小時，右下肢固定制動8～12 小時，遵醫囑給予吸氧及心電監護，術后返回病房測生命體征1 次，后1 次/30min，共2h，后1 次/h，共6h。隨后根據病情監測生命體征。術后注意保暖，協助患者床上翻身。囑其避免用力咳嗽、排便等增加腹壓的活動。協助患者做腓腸肌按摩和足背伸曲運動。保持會陰部清潔，及時更換衛生墊，做好尿管的護理，24 小時拔除尿管，拔管前夾畢尿管引流，囑病人多喝水，待膀胱充盈后再拔除尿管。膀胱充盈時拔除尿管能提早恢復病人自然排尿，并提高病人自然排尿的成功率。

2.2.2 嚴密觀察病情變化 每小時測B，P，R，一次，連測6 次。觀察穿刺部位有無出血，滲血情況，保持敷料干燥。術后觀察雙側足背動脈搏動情況及足背皮膚的色澤，溫度，傾聽患者有無下肢疼痛，麻木及運動障礙等主訴。每小時觀察一次，連續6 次。平穩后每4h 觀察一次，至術后24h。監測患者的意識、生命體征、腹痛、陰道流血情況，準確評估出血量。觀察足背動脈搏動情況，注意有無"5P 征"發生，即疼痛(pain) 、麻木(parasthsia) 、運動障礙(paralysis) 、無脈(pulseless) 、蒼白(pale) ，這是動脈栓塞的典型癥狀［3］。

2.2.3 并發癥的觀察

2.2.3.1 穿刺口出血 由于插管部位為動脈，且管徑較粗，如護理觀察不當，可導致出血、感染、皮下血腫，甚至休克等并發癥。據報道，穿刺口滲血的原因有凝血功能障礙和機械性損失兩大類［4］，本組13例患者均未發生穿刺口出血并發癥。另外，穿刺口的遲發型出血與過早下床活動有關，因此，指導患者24 小時后可在床上去半坐臥位，術后48 小時方可下床活動。回室后予腹股溝穿刺點處壓沙袋6～8 小時，右下肢固定制動8～12 小時。注意觀察穿刺點有無滲血，敷料是否干潔，周圍皮膚有無紅腫，早發現，早預防，早處理。預防措施: 壓迫時不覆蓋紗布，以免看不清除穿刺點，壓迫位置不準確，而導致出血增多。加壓后可感覺到動脈搏動即壓迫部位正確，壓迫15～20 分鐘。如小血腫形成，未需處理可自行吸收，而巨大血腫則需先局部熱敷，并按醫囑靜脈注射肝素鈉，無效者則行血腫清除術。

2.2.3.2 壓瘡 栓塞術后由于病人制動，全身血流減慢，血容量減少，局部組織受壓導致缺血缺氧，有發生壓瘡的危險。故應做好觀察護理，對患者及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡的一般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、防止抓傷皮膚等;協助按摩受壓皮膚，保持床單位整潔。在壓瘡護理中，預見性是第一位的，積極找出發生壓瘡的危險因素; 營養不良是導致壓瘡發生的內因，又可影響壓瘡的愈合;蛋白質是機體組織修復所必須的物質，維生素可促進傷口的愈合［5］。應根據患者營養狀況有針對性的進行營養供給:予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力，預防壓瘡。

2.2.3.3 感染 應用甲氨喋呤后機體免疫功能下降，子宮動脈檢塞后子宮部位供血不足，均使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身性感染。遵醫囑常規給予抗生素靜脈點滴;術后保留尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵患者多飲水;囑其勤換內褲，經常清洗外陰，保持外陰清潔干燥。術后觀察陰道流血情況，保持導尿管通暢，每日會陰消毒兩次，24h 后拔除導尿管，預防尿路感染。

2.2.3.4 發熱 發熱為常見的治療后反應之一，一般是術后壞死組織吸收熱，不超過38.5℃，持續2～3 天可自行消退。鼓勵患者多飲水，護士要密切觀察體溫變化，應及時測體溫，向患者講解發熱的原因，消除患者的思想顧慮，鼓勵患者多飲水，促進造影劑及毒物排出體內，出汗多時及時更換衣服被褥，防止感冒。如體溫不超過38.5℃可予物理降溫，如溫水擦浴，指導患者多喝水等，反之則給予藥物降溫，遵醫囑予補液抗感染治療。本組治療后發熱5例，體溫在37.5～39.2℃之間持續1～7d，平均3d，2例體溫高達39℃以上，經吲哚美辛塞肛后，3d 恢復正常。

2.2.3.5 疼痛 栓塞術后大部分患者都會出現下腹部疼痛，主要為栓塞后引起的缺血性疼痛、血管痙攣性疼痛。一般24h 內較劇烈，持續2～5天。告知患者疼痛的原因，疼痛可能持續的時間以及消失的時間，減輕其心理負擔，幫助患者提高疼痛的耐受力。正確評估疼痛的性質后可以遵醫囑給予鎮痛藥物，也可以用松弛療法、音樂療法、觸摸療法、感情支持療法等緩解患者的緊張，焦慮來減輕疼痛，以此減少鎮痛藥物的用量。例如:聯想在解除疼痛后自己的喜悅心情，在疾病痊愈后的幸福生活等。在術后向患者介紹疼痛的主要原因，幫助患者消除緊張情緒，幫助患者提高疼痛的耐受力。指導患者放松全身肌肉，并且閉目養神，想象在一個寧靜，放松的空間，放慢自己的呼吸，每天三次，每次15 到20 分鐘，并且根據患者的喜好選擇一些喜歡的音樂來分散注意力，降低交感神經興奮程度，減輕患者對疼痛的敏感程度。

2.2.3.6 惡心、嘔吐 為栓塞后常見反應，多在治療后1～2h 內出現，輕者持續1～2d，少數重者可持續1 周左右。除影響患者飲食及營養狀況外，還會影響患者的治療信心。為預防或減輕這一反應，術后應有針對性或預防性應用止吐藥，并加強飲食指導，術后6h 可給予清淡飲食，鼓勵患者多食高維生素、高蛋白、易消化食物，注意色、香、味搭配，少量多餐。本組術后均出現了不同程度的惡心、嘔吐及納差，其中1例應用止吐藥物后癥狀緩解。

2.3 健康教育

讓患者及家屬知曉常見病因、治療方案和注意事項。出院后每周復查血β－HCG，直至正常為止，告知患者復查血β－HCG 的重要性。栓塞劑逐步溶解到被栓塞的血管全部疏通，需要2 個月左右的時間，給病人講解相關的知識，解除對預后的擔憂和顧慮。禁性生活及盆浴一個月;注意陰道出血情況，防止出現個別持續性宮外孕。指導安全有效的避孕措施，有生育要求者應間隔兩年后再懷孕，做好孕早期診斷并定期檢查。加強營養，予高蛋白、高熱量、高維生素膳食。不適隨診。

3.結論

子宮動脈栓塞術治療疤痕妊娠損傷小，恢復快，又保留了生育功能，因其安全、有效、易行、微創等特點，提高了患者的生活質量，是治療子宮疤痕妊娠引起的大出血的有效方法。但由于費用較高，會給患者帶來一定的經濟負擔。為了保證手術的效果，必須做好術前準備，術后病情觀察和相應的護理措施，并把健康宣

教貫穿整個治療、護理過程中，取得患者的信任，使之以積極的態度配合治療，從而取得滿意的療效。

［1］ 沈宗姬.非常見異位妊娠的特點與處理［J］.現代婦產科進展，2008，17(6) :413－416.

［2］ 陳春林，劉 萍.婦產科放射介入治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2003，206－250.

［3］ 朱秀芳，馬冬梅，黃麗麗，等.12例子宮剖宮產疤痕處妊娠子宮動脈栓塞術治療的護理［J］.中華護理雜志，2007，42(11) :1022－1023.

［4］ 韋 鋒，石曉峰，梁灼源，等.中心靜脈留置血液透析管穿刺口滲血的原因分析及對策［J］.右江醫學，2006，34(1) :273.

［5］ 張傳蓮，董云.一例抗磷脂抗體綜合征并發多處壓瘡患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41(4) :322－323.