腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(附39例報告)

汪小庭，陳丹磊

(1.上海市松江區中心醫院分院，松江區樂都醫院，上海，201600;2.第二軍醫大學附屬長征醫院)

肝囊腫是較常見的肝臟良性囊性疾病，對于較大的有癥狀的囊腫需積極處理，B 超或CT 引導下穿刺引流復發率高，而傳統開腹手術創傷大，切口脂肪液化等并發癥較多。腹腔鏡肝囊腫開窗引流術創傷小，康復快，臨床療效佳，近年得到了廣泛的臨床應用。2009年10月至2014年10月我們行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術39 例，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39 例患者中男23 例，女16 例，平均(45.5 ±17.5)歲。單發性囊腫32 例，多發7 例。囊腫部位:右肝27 例，其中位于膈面21 例，臟面6 例;左肝12 例，其中膈面7 例，臟面5 例。囊腫直徑平均(14.0 ±4.3)cm。合并膽囊結石或膽囊息肉6 例、腎囊腫3 例。術前均經B 超或CT 確診，少數復雜病例行MRCP 確認囊腫不與膽管交通;合并腎囊腫者，常規行靜脈腎盂造影，確認囊腫不與腎盂相通。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高30 度。操作孔位置視囊腫部位有所變化，如囊腫位于右肝，則操作孔與腹腔鏡膽囊切除術相似，首先于臍下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹后于劍突下2 cm 處穿刺(自肝圓韌帶右側穿出)10 mm Trocar 作為主操作孔，隨后分別于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下2 cm 處穿刺5 mm Trocar 作為輔助操作孔(圖1)。如果囊腫位于左肝，則將劍突下主操作孔Trocar 自肝圓韌帶的左側穿出(皮膚切口不變)，而2 個輔助操作孔均調整至左側肋緣下，需要說明的是Trocar 位置并無嚴格的規定，以利術者操作為基本原則。常規腹腔器官表面探查，包括胃、腸、膽囊、脾臟等，明確肝囊腫的數量、位置，如為多發囊腫，通常只處理體積最大的。靠近肝臟表面的囊腫，首先于囊腫壁最薄的范圍內找到最低處(圖2)，用電鉤或超聲刀切開一個小口，放出部分囊腫液(圖3)，觀察囊液性狀，再將吸引器插入囊腔內吸出大部分囊液，使囊腫壁皺縮。接著用左手持分離鉗夾起囊壁，右手用電鉤或超聲刀沿囊腫壁距肝實質約1 cm 盡可能多地切除囊壁(圖4)，以求做到最大限度的“開窗”(圖5)，僅留下覆蓋在肝實質表面的一薄層囊腫壁留待進一步處理(圖6)。適當沖洗腹腔，吸凈沖洗液后，仔細檢查囊壁切緣有無滲血或活動性出血，用電凝棒或超聲刀嚴密止血。隨后將具有止血、減少殘余囊腫黏膜分泌功能的薄片紗布(圖7)覆蓋整個創面。將切下的囊壁置入標本袋，自劍突下切口取出，常規送病理檢查。囊腫殘腔附近放置負壓引流球(圖8)，自腋前線Trocar 引出。對于多房性肝囊腫需盡量打開隔膜，變多房為一房，吸盡所有囊液。囊腫過大或伴有出血感染，或囊液中混有膽汁者可放置雙套管引流管吸引，亦可在囊腔內填塞大網膜，用鈦夾或縫線固定。合并膽囊結石或需切除的膽囊息肉患者，囊腫開窗后行腹腔鏡膽囊切除術。合并腎囊腫者，行腹腔鏡腎囊腫去頂術，放置1～2根引流管，逐層關閉各切口。

圖1 腹腔鏡右肝囊腫手術穿刺孔位置示意圖(①臍下緣10 mm 切口;②劍突下2 cm 處10 mm 切口;③右腋前線肋緣下2 cm 處5 mm 切口;④右鎖骨中線肋緣下2 cm 處5 mm 切口。A:術者;B:扶鏡手;C:助手;D:監視器。)

圖2 定位肝囊腫位置并找到囊壁最薄最低處

圖3 用超聲刀切開一個小口放出囊液

圖4 于囊腫壁距肝實質1 cm 處線形切除囊壁

圖5 完整開窗

圖7 用具有止血和減少殘余囊腫粘膜分泌功能的薄片材料覆蓋整個創面

圖8 放置負壓引流

2 結 果

本組39 例手術均獲成功，手術時間平均(48.2±15.4)min，術中出血量平均(30.7 ±12.5)ml，囊腫直徑平均(14.0 ±4.3)cm，術后放置引流管2～5 d，確認無出血、膽漏后拔除，術后第2～3 天正常進食，術后平均住院(4.3 ±2.1)d，無術后并發癥發生。術后每6 個月常規行肝臟B 超檢查，隨訪4～60 個月，囊腫無復發，4 例于肝臟另外部位出現1～3 cm 囊腔，為新發病灶，因其直徑較小且無臨床癥狀，無需進一步處理。

3 討 論

肝囊腫是常見的肝臟良性疾病，是肝內迷走膽管、淋巴管在胚胎時期發育障礙或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，導致管腔內分泌物潴留所致，在正常人群中的檢出率為2.5%～5%。多數肝囊腫無需處理，但5%～15%的患者，由于囊腫增大，壓迫肝臟及周圍臟器出現癥狀，如腹脹不適、腹痛、腹部腫塊、黃疸等，引起肝功能損害，甚至可出現門脈高壓，故應予以及時治療。傳統處理方法有開腹肝囊腫開窗引流術及B 超引導下穿刺抽液術，前者手術創傷大、康復慢［1］，且有一定的切口疝發生率［2］;后者治療不徹底，容易復發。1991年Z＇graggen 報道了世界首例腹腔鏡手術治療非寄生蟲性單發肝囊腫［3］，隨后此術式開始逐漸推廣，有較多學者對腹腔鏡肝囊腫開窗術的可行性、安全性及長期療效進行了深入研究［4］，證實了此術式對肝囊腫具有確實的療效。還有學者對比了腹腔鏡與開放術式治療非寄生蟲性肝囊腫的資料，認為腹腔鏡肝囊腫開窗引流術具有切口小、康復快［2］、效果佳等優點。目前，在肝囊腫的手術治療中，腹腔鏡已取代了大部分開腹手術。

3.1 手術的適應證與禁忌證 結合文獻與筆者的切身體會，我們認為手術適應證為:(1)單發先天性肝囊腫，有臨床癥狀或直徑＞5 cm;(2)邊緣性囊腫，囊壁厚度＜1 cm;(3)囊腫與肝內膽管不相通;(4)有癥狀的多囊肝Ⅰ型。禁忌證:(1)腫瘤性、寄生蟲性囊腫;(2)術前CT 或MRI 等檢查提示囊腫與肝內膽管相通;(3)囊腫位于肝臟Ⅶ、Ⅷ段，腹腔鏡器械難以觸及;(4)囊腫位于右肝后葉或與膈肌廣泛粘連，腹腔鏡下難以分離操作;(5)有出血傾向、凝血機制障礙。

3.2 術中注意事項 筆者體會:(1)Trocar 放置位置靈活多變，一切以利于術者操作為原則，如果左右肝均有囊腫需要處理，劍突下主操作Trocar 可分階段自肝圓韌帶的右側、左側穿出，而皮膚不用另做切口，這樣能最大限度地保證微創效果。(2)術中確認囊腫位置后，要找到囊腫壁最薄處切開，這樣不容易傷及肝實質導致出血，如果薄壁范圍夠大，還可選擇薄壁的最低處切開，這樣可快速放出囊液確認診斷，并使囊壁迅速皺縮，利于后續的抓持等操作。(3)注意觀察囊液性狀，多數均為清亮透明，如果囊液呈現咖啡色，多合并囊內出血，應注意徹底止血;如呈現淡金黃色，則提示與膽管相通，不要奢望能找到相通處并進行縫合，因其操作過于困難且縫合時容易扎破膽管，需選擇雙套管引流，術后拔管時間延后(甚至帶管出院)，本組患者術后引流管放置時間最長5 d。(4)切除囊腫壁的行進線應為囊壁距肝實質1 cm處，如距離過遠會導致“開窗”過小，容易復發;如距離過近會傷及肝實質引起出血或膽漏。(5)對于覆蓋在肝實質表面的殘余囊腫壁，需使其黏膜失活以防止復發，可采用鏡下無水酒精局部灌注［5］，但容易誤傷正常肝組織導致蛋白凝固變性，也有術者采用電凝棒熱灼處理，但操作危險性大，筆者早期就曾因此導致出血，隨后的縫合止血非常困難，后筆者改為將具有止血、減少殘余囊腫黏膜分泌功能的薄片紗布覆蓋創面的做法，安全有效，無復發;本組有4 例巨大囊腫患者采用大網膜填塞，以防止復發，與文獻報道的一樣有效［6-7］。(6)切除的囊壁均需送病理檢查排除囊腺癌，如術中取出囊壁后發現可疑結節，應立即送冰凍病理，如為惡性應中轉開腹，行囊腫完整切除或肝臟部分切除術。(7)用電凝棒或超聲刀對囊壁止血的過程中，注意勿損傷表淺的膽管或血管，以防止術中出血或膽漏量大，無法腹腔鏡下處理，或術后焦痂脫落導致遲發性出血或膽漏。(8)術后殘余囊壁會有一定的分泌量，可引起腹腔內刺激癥狀，放置引流管應作為常規。(9)本組6 例患者同時行膽囊切除術，3 例同時行腎囊腫去頂術，只需額外增加一枚5 mm Trocar，相較開腹手術切口小了很多，減輕了患者的痛苦。回顧文獻，腹腔鏡肝囊腫開窗術的總并發癥發生率為0%～18%［8-11］，本組并發癥發生率為零，表明只要方法得當，操作仔細，這種術式是非常安全、有效的。

總體而言，腹腔鏡肝囊腫開窗術創傷小、疼痛輕，恢復自主活動時間早，出院日期提前，充分體現了微創的優勢，具有很好的臨床應用價值，可在有條件的單位施行。

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