經臍單孔與經典腹腔鏡保膽取石術的對比研究*

黃安華，胡 海，趙 剛，徐安安，王維東，何川琦，丁 侃，李海東，蔡景理

(同濟大學附屬東方醫院，上海，200120)

膽囊結石是常見膽囊疾病，膽囊切除一度被認為是治療膽囊結石的金標準。隨著對膽囊功能認識的加深及膽囊切除術后出現的各種綜合征，人們認識到膽囊切除可能并不適于所有的膽囊結石患者。保膽取石手術在這一認識基礎上被提出，雖然目前對于切膽抑或保膽仍存有很大爭議［1］，但越來越多的國內學者開始就保膽手術的技術可行性展開了初步嘗試［2］。目前主要術式有開腹小切口法、腹腔鏡輔助小切口法及完全腹腔鏡法等，完全腹腔鏡法手術創傷更小，患者術后康復更快，得到迅速普及。然而隨著腹腔鏡技術的進一步發展及器械的改進，經臍單孔腹腔鏡手術因為可最大程度地減少手術創傷，獲得最佳的美容效果被引入到保膽手術中［3］。盡管經臍單孔腹腔鏡技術的手術步驟與傳統腹腔鏡手術基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡及各種器械幾乎平行入腹，造成了一系列操作上的困難，如直線視野、器械難以形成三角形排列及Trocar、器械手柄在腹腔外部分的擁擠等。本研究就經臍單孔腹腔鏡與經典腹腔鏡保膽手術的技術及臨床應用價值進行對比，以期望為臨床提供有益補充。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月至2014年6月上海市同濟大學附屬東方醫院擬行腹腔鏡保膽取石術的92 例患者，隨機分為單孔組(單孔腹腔鏡組，n =45)與三孔組(經典全腹腔鏡組，n=47)。

1.2 病例入選標準

1.2.1 病例納入標準 對照2009年中國醫師協會內鏡分會行業公布內鏡下微創保膽手術取石(息肉)技術規范［4］，嚴格病例準入標準，盡量減少干擾因素。(1)保膽意愿強烈，并充分理解結石復發的可能;(2)單發結石，無明顯臨床癥狀，且必須無急性發作病史;(3)膽囊B 超檢查輪廓清晰，位置大小正常，膽囊壁厚度≤4 mm;(4)膽囊收縮功能好，B超膽囊脂餐試驗收縮≥30%;(5)無上腹部手術史，且無肝炎、消化性潰瘍病史，不合并肝內外膽管結石;(6)18～55 歲的女性患者，無高血脂、糖尿病病史，體重BMI 指數＜24。

1.2.2 分組基本情況 兩組患者術前血常規、尿常規、血生化檢查、血電解質、血凝相關指標、心電圖、胸透均正常。手術均由同一組有經驗的手術醫師完成。兩組患者一般資料的比較見表1，兩組數據差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.3 手術方法

1.3.1 經臍單孔腹腔鏡保膽取石術(單孔組) 手術器械采用日本奧林巴斯公司的全套數字腹腔鏡系統、5 mm 四方向電子腹腔鏡、全套一次性穿刺器(包括標本袋)及預彎曲分離鉗。全身麻醉成功后，患者取頭高足低左側傾斜臥位。先于臍孔右緣取縱向切口長2～4 mm 做環臍孔弧形切口(注意切破白線)，切口正中穿刺10 mm Trocar，分別于上方、下方穿刺5 mm Trocar，注意3 個切口呈一條線均在白線上，中間Trocar 先置入掛線標本袋后置入轉換器，插入5 mm 四方向電子腹腔鏡作為觀察孔，另外2 枚Trocar 置入操作器械，形成類似倒“品”形視野，探查膽囊后于膽囊底部根據結石直徑做相應切口，取出結石裝入標本袋，沖洗膽囊腔，洗凈后四方向一體鏡頭伸入膽囊腔見膽汁溢出且無結石殘留。腔鏡下用強生3-0 可吸收細線分兩層連續縫合膽囊切口，首層全層縫合折返后僅包裹漿膜層，注意兩側切口邊緣必要時加強縫合。清洗并吸凈腹腔內液體后，抓住牽引線拉出標本袋取出結石。拔除Trocar，切口用可吸收細線皮內縫合，外敷創可貼。

1.3.2 經典全腹腔鏡保膽取石術(三孔組) 采用傳統腹腔鏡器械，全身麻醉成功后，患者取頭高足低左側傾斜臥位。先于臍孔右緣穿刺10 mm Trocar，作為10 mm 腹腔鏡(30度)通道，建立氣腹后在腹腔鏡監視下分別于右肋緣下近膽囊底、劍突下穿刺5 mm Trocar，供手術器械使用。進入腹腔后的手術步驟同單孔腹腔鏡組。術中探查改為膽道鏡經由劍突下Trocar 進入探查膽囊腔。

1.4 觀察指標與評估方法 觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、手術并發癥、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、住院時間、術后美容滿意度、恢復情況及總費用。以VAS 分值評價術后第1 天住院期間及術后第2 天出院當天患者的疼痛情況。另在住院期間及術后2 個月進行隨訪，以百分制(0～100 分)讓患者為其手術美容效果進行滿意度打分。

1.5 統計學處理 使用SPSS 13.0 軟件進行數據處理，組間比較的計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術均順利完成，術后均未出現早期手術并發癥。兩組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、總費用差異無統計學意義(P ＞0.05)。手術時間、術后第1 天疼痛評分、第2 天疼痛評分、患者美容滿意度評分差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

單孔腹腔鏡臍部穿刺套管從表皮穿透腹壁進入腹腔穿刺成功的中位時間為3 min(1～5 min)。單孔組1 例患者由于在較早探索階段，臍孔切開時有小動脈出血后成功止血，穿刺時間長達5 min，術后臍孔附近出現皮下瘀斑，3 周后完全退凈。余者均未發生術中漏氣及穿刺孔周圍損傷、出血。兩組均未出現切口血腫、感染，愈合良好。單孔腹腔鏡組患者臍部切口凹陷在臍孔內，不易發覺。患者對手術效果非常滿意。術后2 個月門診隨訪，患者均表示恢復良好，均訴腹部幾乎看不到手術切口痕跡，均正常工作生活。

表2 兩組患者觀察指標的比較(±s)

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3 討 論

3.1 經臍單孔腹腔鏡手術的歷史與優勢 經臍單孔腹腔鏡手術是近十幾年迅速發展的微創新技術［5］，早期報道的經臍入路內鏡手術是將帶1 個器械通道的腹腔鏡經臍部切口置入腹腔，在腹腔鏡引導下將闌尾或Meckel 憩室的腸襻經臍部切口拖出體外進行切除，或進行輸卵管結扎、卵巢囊腫切除等。1997年Navarra 等［6］報道了30 例單切口腹腔鏡膽囊切除術。隨后國內陸續開展經臍單孔手術［7］。我們在成熟開展腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術［8］的基礎上，于2009年11月陸續開展單孔腹腔鏡保膽取石術［3］，開始將單孔腹腔鏡手術與保膽取石術完美結合。經臍單孔腹腔鏡手術最大的優勢在于既實現了微創效果又體現了極好的美容效果，兩者實現了完美的統一，又稱之為隱瘢痕手術［9］。它是利用臍孔這一人體與生俱來的瘢痕進行手術操作，因臍部皮膚有皺褶可遮蓋切口，再加上我們采用環臍孔切口，本身符合臍孔自然形狀，縫合后幾乎看不到可見瘢痕，從而達到隱瘢痕手術的目的，具有令人滿意的美容效果，從而減輕了患者手術相關的心理壓力。

3.2 經臍單孔腹腔鏡保膽手術的局限性 由于單孔入路的限制，使用常規腹腔鏡手術器械時，術中需從同一切口置入兩個或兩個以上的器械，以及單孔手術器械與光學系統的相互干擾，畫面穩定性差，手術操作缺乏滿意的立體感與空間感［10］;手術操作時相鄰穿刺器末端膨大部分會造成器械的外部沖突，使術者與助手間的配合產生困難。腹腔鏡與操作器械呈平行關系置入會造成“三角關系”缺失，使臟器牽拉、術野暴露及術中操作均受到一定限制，增加了手術難度。由于同軸操作，在一定程度上影響了術者對深度與距離的判斷，從而使得操作精準度下降;在膽囊切口縫合過程中難度較大，除了視野受影響外，持針器與左手牽引鉗之間基本平行，打結角度較小造成繞結、打結困難。

3.3 單孔腹腔鏡操作的體會

3.3.1 單孔腹腔鏡光學系統的選擇 本研究中，單孔腹腔鏡保膽取石術采用的腹腔鏡設備是日本奧林巴斯公司的全套數字腹腔鏡系統，配合5 mm 四方向電子腹腔鏡，此套設備直徑小、前端可彎曲，對視野影響小，可得到與常規腹腔鏡相同的術野，更適合外科醫師的操作習慣。此外，采用全數字式腹腔鏡，操作末端無常規腹腔鏡90 度成角的光源系統，減少了局部干擾因素。因此術野光線與圖像清晰度得到很大改善。

3.3.2 單孔腹腔鏡操作器械的選擇 術中輔助操作孔我們采用抓持段彎曲、加長、硬質的單孔腹腔鏡手術專用器械，主操作孔采用常規器械，包括分離鉗、持針器、吸引器，必要時可置入膽道鏡。這樣既提供了靈活的解剖操作方向與角度，又充分利用原有器械，降低了開展此技術的經濟門檻。

3.3.3 單孔腹腔鏡進入通路的選擇 本研究中，單孔腹腔鏡組采用常規一次性穿刺器。臍孔切口走行在前已有描述，中間Trocar 作為觀察孔，另外兩枚Trocar 置入操作器械，形成類似倒“品”形視野。我們的技巧為輔助穿刺器置入預彎分離鉗后抽出穿刺器，這樣實際臍孔處只存在兩個穿刺器。另外兩個穿刺器在進入深度上進行控制，腔鏡穿刺器進入較淺，主操作孔Trocar 進入較深，兩枚Trocar 的膨大部分可錯位，極大地減少了膨大部分的干擾。各器械前端分別由兩側進入手術部位，達到類似于術者已習慣的、常規腹腔鏡手術普遍遵循的“三角形”的操作角度;同時避免了器械手柄與攝像手柄間過于擁擠、互相干擾的缺陷，保證了充足的手柄操作動作范圍。

3.3.4 單孔腹腔鏡體腔內操作技巧 我們體會，膽囊切口的大小可略小于結石，膽囊本身有很大的伸縮性，通過預彎分離鉗、吸引器的配合，以“分娩”的方式以結石較小徑娩出結石。在切口的方向上盡量與主操作持針器平行或較小成角，利于縫合時針頭的出入。其次，縫合時我們要求黏膜層一定要對合整齊、確切，保持膽囊腔內黏膜完整，以利于愈合。此外，膽囊切口我們盡量選擇在膽囊底部，將術后膽囊收縮影響降至最低，而且必須避開膽囊主滋養血管，以保證膽囊的血供。

3.3.5 單孔腹腔鏡保膽取石術的學習曲線 單孔腹腔鏡保膽取石術在操作難度上相較于三孔全腹腔鏡保膽取石術明顯加大［3］。因此我們需要在熟練掌握傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術尤其三孔全腹腔鏡保膽取石術的基礎上進一步適應視角改變及操作習慣，因此傳統腹腔鏡手術的訓練是必要的。我們開展此技術早期，建議患者選擇體型較苗條的年輕女性，因為年輕女性患者選擇單孔手術的愿望更為強烈，手術順應性好。單孔腹腔鏡保膽取石術完成15～30 例后便能基本掌握，完成30～50 例則能達到熟練程度。熟練掌握后患者的選擇條件相對比較寬松。本研究中，選擇膽囊結石單發且功能好的患者，對于初期成功開展單孔腹腔鏡保膽取石術較關鍵。本組無一例中轉傳統三孔腹腔鏡手術。對于初學者建立信心比較重要，相對可縮短學習曲線。后期熟練掌握了單孔腹腔鏡保膽取石術后，可適當放寬手術指征，但必須嚴格掌握在傳統保膽手術指征內。盡量在術前明確結石數量，如術中探查取石數少于術前預估數，術中可通過主操作孔置入膽道鏡詳細探查并取出。

綜上所述，單孔腹腔鏡與三孔法腹腔鏡保膽取石術相比，術中出血量、術中與術后并發癥、住院時間、總費用等差異無統計學意義，具有可行性、安全性。手術時間單孔手術有所延長，但患者術后疼痛感及美容效果的評價滿意。對于單孔腹腔鏡技術，目前仍處于研究學習的初級階段，在其能成為成熟的臨床診治技術前，還有許多基礎研究工作要做。但可預見，隨著內鏡在設備、器械與技術方面取得的長足進步，在保膽領域進一步開展單孔腹腔鏡手術會有更廣闊的空間。

［1］胡海.保膽治療之我見［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(5):353-355.

［2］智緒亭.保膽取石術之我見［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):12-14.

［3］胡海，黃安華，張文新，等.免氣腹經臍單孔腹腔鏡保膽取石術8 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):6-8.

［4］中國醫師協會內鏡分會行業公布內鏡下微創保膽手術取石(息肉)技術規范［S］.中國內鏡雜志，2009，15(5):674.

［5］張光永，胡三元，李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18-20.

［6］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［7］張忠濤，郭偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):10-11.

［8］胡海，所廣軍，黃安華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術68 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):135-137.

［9］胡海，黃安華，忻穎，等.上腹部無瘢痕腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):15-17.

［10］Zhu JF，Hu H，Ma YZ，et al.Transumbilical endoscopic surgery:a preliminary clinical report［J］.Surg Endosc，2009，23(4):813-817.