微創McKeown術與左后外切口路徑手術治療胸中下段食管癌的療效及安全性研究

袁 君，宗振峰，楊 博，孔繁義，戴國光

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·論著·

微創McKeown術與左后外切口路徑手術治療胸中下段食管癌的療效及安全性研究

袁 君，宗振峰，楊 博，孔繁義，戴國光

目的 比較微創McKeown術與左后外切口路徑手術治療胸中下段食管癌的效果及安全性。方法 選取2010年4月—2013年4月河北省滄州市中心醫院收治的220例胸中下段食管癌患者，根據手術方法分為試驗組100例，行微創McKeown術；對照組120例，行傳統的左后外切口路徑手術。對比兩組患者圍術期情況、術后并發癥發生率及淋巴結轉移情況。結果 試驗組患者術中出血量、術后住院時間較對照組減少(P<0.05)；試驗組患者淋巴結清掃數量較對照組增多(P<0.05)。試驗組患者呼吸系統并發癥、肺炎、肺不張、胸腔積液發生率較對照組降低(P<0.05)；試驗組患者胸胃壞死穿孔、胃排空障礙發生率較對照組升高(P<0.05)。試驗組患者上縱隔及左、右側喉返神經旁淋巴結轉移率較對照組升高(P<0.05)。結論 采用微創McKeown術治療胸中下段食管癌，能減少術中出血量及術后住院時間，符合微創手術要求；但術后胸胃壞死穿孔、胃排空障礙發生率及上縱隔、左側和右側喉返神經旁淋巴結轉移率較高。

食管腫瘤；胸腔鏡檢查；外科手術,微創性；治療結果

袁君，宗振峰，楊博，等.微創McKeown術與左后外切口路徑手術治療胸中下段食管癌的療效及安全性研究[J].中國全科醫學，2015，18(27)：3320-3323.[www.chinagp.net]

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臨床上治療食管癌患者常需采用手術治療[1]，而對于胸中下段食管癌患者，無論是采用左胸路徑手術，還是采用右胸路徑手術，均能夠成功完成手術治療，但采取何種手術才是最佳的選擇依舊存在較大的爭議。因此，積極探尋安全性更高、操作難度更小以及療效更顯著的手術方法，對提高該類患者的整體治療效果，具有積極的臨床意義[2]。本研究通過比較微創McKeown術與左后外切口路徑手術的療效及安全性，為胸中下段食管癌患者選擇合理的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月—2013年4月河北省滄州市中心醫院收治的220例胸中下段食管癌患者為研究對象，符合中國抗癌協會食管癌專業委員會《食管癌規范化診治指南》(2012年)中胸中下段食管癌診斷標準[3]。納入標準：(1)卡氏評分≥70分；(2)均證實為原發灶切緣陰性與無明確轉移淋巴結殘留。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤，嚴重心、肺等內科疾病患者；(2)既往有開胸或開腹手術史者；(3)無法耐受單肺通氣開胸手術者。臨床病理分期根據國際抗癌聯盟(UICC)與美國癌癥聯合委員會(AJCC)聯合制定的食管癌分期標準[3]進行分期。根據手術方法分為試驗組100例，行微創McKeown術；對照組120例，行傳統的左后外切口路徑手術。兩組患者性別、年齡、病灶分段、術前合并疾病、臨床病理分期、組織學類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 手術方法 患者均行復合全身麻醉，并采用雙腔氣管插管單肺通氣方法，其中試驗組患者采用微創McKeown術，手術操作程序包括：(1)胸腔鏡下清掃淋巴結并對胸腔段食管進行游離：患者腹側傾斜與左側臥位，于胸部切開4個手術切口后，確定腫瘤能夠全部切除后，在食管健側處采用縱向切開方法，將后縱隔胸膜切開游離，隨后游離切除食管床脂肪組織與其旁淋巴結、腫瘤、隆凸下淋巴結等，并對喉返神經旁淋巴結與肺門等部位進行清掃。(2)對頸部食管游離：患者仰臥位，經頸部胸鎖乳突肌前緣以斜向切口進行切開，對頸部食管的游離后，將胸段食管拉出，并離斷食管與頸部的粘連組織，系上牽引延長線。(3)在腹腔部分的手術:患者仰臥位，在腹腔鏡下使用5個手術切口對胃部進行游離，對胃左動脈進行充分游離與結扎后，對胃部周圍、胃左血管旁淋巴結以及賁門旁等進行清掃；牽出胸腔段食管后，制作管狀胃、次全切除食管，縫線、牽引后，對膈肌食管裂孔進行擴大。(4)頸部食管胃的吻合手術：牽引管狀胃至頸部位置時，進行分層端側吻合操作，內層與外層的縫合分別進行可吸收線連續縫合與絲線間斷縫合，隨后按常規方法留置空腸造瘺管與減壓管。

對照組患者進行傳統的左后外切口路徑手術治療，患者右側臥位，以左后外切口路徑對胸腔段食管進行游離，同時對胸腔野的淋巴結進行清掃，對食管旁淋巴結與其周圍的脂肪組織進行切除。腹腔野淋巴結與胃部分別進行清掃與游離后，按照試驗組患者的操作方法，制作管狀胃，隨后對頸段食管進行游離，并且對食管進行次全切除。

1.3 觀察指標 記錄患者圍術期情況〔手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、圍術期病死率(術后30 d內發生死亡則定義為圍術期死亡)、術后住院時間〕及淋巴結轉移情況等。記錄術后2周內并發癥發生情況：聲帶麻痹、膿胸、吻合口瘺、乳糜胸、急性呼吸窘迫綜合征、心律失常、活動性出血、呼吸系統并發癥、胸胃壞死穿孔、肺炎、肺不張、胸腔積液、胃排空障礙等。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 試驗組患者術中出血量、術后住院時間較對照組減少，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者淋巴結清掃數量較對照組增多，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間、圍術期病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者圍術期情況比較

注：-為采用Fisher確切概率法

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 試驗組患者呼吸系統并發癥、肺炎、肺不張、胸腔積液發生率較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者胸胃壞死穿孔、胃排空障礙發生率較對照組升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者總并發癥、聲帶麻痹、膿胸、吻合口瘺、乳糜胸、急性呼吸窘迫綜合征、心律失常、活動性出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者淋巴結轉移情況比較 試驗組患者上縱隔及左、右側喉返神經旁淋巴結轉移率較對照組升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者腹腔、中下縱隔及總淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者淋巴結轉移情況比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the condition of ymphatic metastasis between the two groups

組別例數上縱隔左側喉返神經旁右側喉返神經旁腹腔中下縱隔合計對照組1203(250)1(083)022(1833)30(2500)40(3333)試驗組10012(1200)10(1000)5(500)20(2000)20(2000)46(4600)χ2值---002005183163P值001200050043088804720075

注：-為采用Fisher確切概率法

3 討論

胸中下段食管癌患者食管周圍的重要器官較多，且解剖區域跨越范圍較大，再加上手術路徑較多，手術難度較大，關于采用何種手術路徑的爭議較多。該類患者手術方式的選擇，不僅需要考慮降低圍術期的并發癥發生率，而且還需要便于腫瘤的完全切除，但手術安全性是重要方面[4]。本研究為探討胸中下段食管癌患者實施微創McKeown術的可行性，選取傳統的左后外切口路徑手術進行對比探究，并從圍術期情況和術后并發癥以及淋巴結轉移情況等方面進行探究，結果顯示，試驗組患者術中出血量、淋巴結清掃數量以及術后住院時間均優于對照組。這與相關文獻報道[5]結果相近，說明采用微創McKeown術治療該類患者，安全有效且符合微創的手術原則。常規的左后外切口路徑手術容易影響患者的呼吸功能[6]，而微創McKeown術則避免了左后外切口路徑手術所存在的肋骨撐開、手術切口大、胸腹壁損傷嚴重等弊端[7-8]。同時，本研究結果顯示，試驗組患者術后呼吸系統并發癥、肺炎、肺不張、胸腔積液發生率均低于對照組，提示微創McKeown術不僅可以縮短患者的住院時間，還可以更好地降低術后并發癥?？赡茉蚴怯捎谖揗cKeown術創傷小，減小組織的創傷，從而避免相關并發癥的發生。這一結果與國內外的文獻報道[9]結果相符。本研究中試驗組患者術后胃排空障礙發生率高達10.00%，而對照組未發現術后胃排空障礙，這可能是由于微創McKeown術中破壞了右側縱隔胸膜，并且胸腔受到負壓，均在一定程度上引起了胃排空障礙的發生，此外幽門成角畸形亦有可能導致術后胃排空障礙的發生。本研究中試驗組胸胃壞死穿孔發生率為5.00%，究其原因可能為管狀胃的制作加大了胃的創面，增加了胸胃壞死穿孔的概率。若對閉合器形成的創面再次包埋加固，可以降低胸胃壞死穿孔的發生[10-11]。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較〔n(%)〕

注：-為采用Fisher確切概率法

本研究發現，試驗組患者上縱隔及左、右側喉返神經旁淋巴結轉移率較對照組升高，主要是由于微創McKeown術能更加徹底地清掃上縱隔及雙側喉返神經旁淋巴結，更加準確地進行食管癌術后淋巴結分期[12-13]。以上結果提示，胸中下段食管癌應用微創McKeown術是可行的，值得臨床中應用。

綜上所述，微創McKeown術能較好地減少術中出血量及術后住院時間，提高胸腔淋巴結清掃率。但左后外切口路徑手術仍有較多的優點，亦不能將其完全否定。本研究系回顧性研究，對不同手術效果進行了比較，提示不同的手術各有其自身的優勢和不足，今后仍需要更大樣本的前瞻性研究觀察。

利益沖突聲明：本課題未涉及任何廠家及相關雇主或其他經濟組織直接或間接的經濟或利益的贊助。無利益沖突。

倫理要求：參與試驗的患者對試驗過程完全知情同意，在充分了解本治療方案的前提下簽署“知情同意書”；干預及治療方案獲醫院倫理委員會批準。

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(本文編輯：陳素芳)

Efficacy and Safety of McKeown Minimally Invasive Esophagectomy and Left Rear Outer Incision Surgery in the Treatment of Esophageal Cancer of Thoracic Middle-lower Segment

YUANJun,ZONGZhen-feng,YANGBo,etal.

DepartmentofThoracicSurgery，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001,China

Objective To compare the curative effect of McKenzie minimally invasive esophagectomy and left rear outer incision surgery in the treatment of esophageal cancer in thoracic middle-lower segment.Methods Enrolled 220 patients with esophageal cancer in thoracic middle-lower segment who were admitted into Cangzhou Central Hospital from April 2010 to April 2013.According to surgical method,assigned 100 patients who received McKenzie minimally invasive esophagectomy into trial group and 120 patients who received conventional left rear outer incision surgery into control group.Comparison was made between the two groups in perioperative condition,incidence of complications after operation and condition of lymphatic metastasis.Results The trial group was lower (P<0.05) than control group in the amount of bleeding and length of stay after operation;the trial group was higher(P<0.05) than the control group in the number of lymph node cleaning.The trial group was lower(P<0.05) than control group in the incidence rates of respiratory complication,pneumonia,pulmonary atelectasis and pleural effusion;the trial group was higher (P<0.05) than the control group in the incidence rates of thoracic gastric necrosis and perforation and delayed gastric emptying.The trial group was higher (P<0.05) than control group in the incidence rates of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis in superior mediastinum,on the left side and on the right side.Conclusion McKeown minimally invasive esophagetomy for the treatment of esophageal cancer in thoracic middle-lower segment can reduce the amount of bleeding and length of hospital stay after surgery,and it accords with the standard of minimally invasive surgery,while the incidence rates of thoracic gastric necrosis and perforation and delayed gastric emptying and the incidence rates of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis in superior mediastinum,on the left side and on the right side are high.

Esophageal neoplasms；Thoracoscopy；Surgical procedures,minimally invasive；Treatment outcome

061001河北省滄州市中心醫院胸外科

袁君，061001河北省滄州市中心醫院胸外科；E-mail:myyuanjun@126.com

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.013

2015-01-20；

2015-08-01)