不同劑量鹽酸氨溴索對應(yīng)用亞低溫治療老年顱腦損傷患者的肺保護(hù)作用臨床分析

劉輝 張彧 高冬娜 龔平

顱腦損傷是臨床上腦外科常見的一種危重癥，多是由于車禍、高處墜落、斗毆等造成的，病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，患者就診時(shí)多處于昏迷狀態(tài)，極易發(fā)生各種并發(fā)癥［1］，目前臨床上應(yīng)用亞低溫療法可以使顱腦損傷患者的腦組織處于低溫狀態(tài)，減少患者腦的血氧消耗，減少腦損傷［2］，與此同時(shí)必須使用機(jī)械通氣保證患者的氧氣吸入，由此產(chǎn)生的肺部感染是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥。老年人由于身體各項(xiàng)機(jī)能比較差，合并多種全身性基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病等，而且伴有肺和血管的退行性變，殘氣量增加，黏膜及纖毛功能都降低，因此老年顱腦損傷患者更容易導(dǎo)致肺部感染［3］。鹽酸氨溴索可以活化呼吸道的纖毛-粘液運(yùn)輸系統(tǒng)，對肺部感染有一定的治療作用。本研究使用不同濃度的鹽酸氨溴索對顱腦損傷的患者進(jìn)行肺保護(hù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的進(jìn)行亞低溫治療的老年顱腦損傷患者180例，其中男115例，女65例;年齡60～76歲，平均年齡(69±5)歲;X線及CT檢查顯示:一側(cè)額顳葉挫傷者71例，雙側(cè)額顳葉挫傷者57例，彌漫性腦腫脹者36例，腦干傷者16例;行單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)97例，行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)70例，未行手術(shù)者13例。患者隨機(jī)分為3組，每組60例。分別為低劑量組(A組)，中劑量組(B組)，高劑量組(C組)。3組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組基線資料比較 n=60，例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②行亞低溫治療的顱腦損傷患者;③經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的非急診住院患者;④術(shù)前無肺部損傷的患者;⑤格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分;⑥無手術(shù)禁忌證者;⑦無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或傳染病者;⑧患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①孕產(chǎn)婦、哺乳期女性;②合并有心功能不全者;③合并有肝腎功能障礙者;④高尿酸血癥及尿路結(jié)石者;⑤對本藥物過敏者;⑥合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。

1.3 方法 所有患者均給予顱腦損傷患者的常規(guī)護(hù)理，如平臥、抬高床頭降低顱內(nèi)壓、吸氧、抗生素預(yù)防感染、吸痰、拍背、定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡、給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。3組患者給予不同劑量的鹽酸氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)進(jìn)行霧化吸入，其中A組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索3 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d;B組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索9 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d;C組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索15 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.5 療效評價(jià) (1)痊愈:治療后14 d，無肺部感染，血常規(guī)正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，胸片顯示正常;(2)肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)趨于正常，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示明顯好轉(zhuǎn);(3)進(jìn)步:癥狀、體征改善不明顯，血常規(guī)下降;(4)無效:癥狀、體征無改善，甚至加重。

1.6 不良反應(yīng) 包括:皮疹、造血系統(tǒng)毒性、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用混合效應(yīng)模型的分析方法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組 PaO2及 PaO2/FiO2比較 術(shù)前，3組 PaO2及PaO2/FiO2的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1 d，PaO2及PaO2/FiO2較術(shù)前有所降低，術(shù)后3、7 d，3組PaO2及PaO2/FiO2水平均有所升高，并且隨著鹽酸氨溴索劑量的增大，PaO2及PaO2/FiO2升高的幅度逐漸增大，B、C組升高的幅度大于A組，C組升高的幅度大于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組PaO2及PaO2/FiO2比較n=60，mm Hg，±s

表2 3組PaO2及PaO2/FiO2比較n=60，mm Hg，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與 A組比較，#P ＜0.05;與 B組比較，△P ＜0.05

組別 PaO2 PaO2/FiO2 A 組術(shù)前 96±14 321±16術(shù)后1 d 85±14* 238±18*術(shù)后3 d 86±14* 245±17*術(shù)后7 d 87±14* 256±18*B組術(shù)前 96±14 319±18術(shù)后1 d 85±14* 245±17*#術(shù)后3 d 86±14* 259±17*#術(shù)后7 d 88±14* 262±19*#C組術(shù)前 96±14 322±18術(shù)后1 d 86±14*#△ 276±18*#△術(shù)后3 d 92±14*#△ 290±18*#△術(shù)后7 d 94±14*#△ 297±18*#△

2.2 3組療效比較 3組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.984，P=0.011)，兩兩比較，C 組療效優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－2.921，P=0.003)，A、B 2組，B、C 2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－1.640，P=0.101;Z=－1.399，P=0.162)。見表3。

表3 3組療效比較 n=60，例(%)

3 討論

顱腦損傷是臨床上致死率和致殘率都非常高的一種神經(jīng)外科常見的疾病，病死率達(dá)30% ～50%，顱腦損傷的患者病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，就診的時(shí)候就處于昏迷或者休克狀態(tài)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，其中肺部感染時(shí)顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。目前使用亞低溫療法即通過降低腦部的溫度將患者充分鎮(zhèn)靜至腦電雙頻指數(shù)控制在60以下，機(jī)械通氣輔助呼吸，由于患者處于低溫和昏迷狀態(tài)，咳嗽和吞咽反射減弱或者消失，呼吸道黏膜的自身濕化功能喪失，細(xì)菌容易感染呼吸道。

老年顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的幾率很高，主要原因是:老年人的各項(xiàng)身體機(jī)能比較差，免疫力低，肺及血管功能退化，肺活量減小，殘氣量增加，呼吸道粘膜-粘液-纖毛系統(tǒng)激活能力差，分泌物不能有效的排除，致使細(xì)菌滋生［4］;同時(shí)由于顱腦損傷的患者呼吸中樞受到抑制，排痰能力低，黏膜、纖毛運(yùn)動減少;老年人顱腦損傷后顱壓升高，嘔吐，容易導(dǎo)致誤吸，引起呼吸道梗阻，形成化學(xué)性肺炎［5］;患者長期臥床，營養(yǎng)的不到充分的補(bǔ)充，肺通氣功能降低，分泌物滯留，造成肺炎［6］;老年患者免疫力低，合并多種基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓等，對于患者的恢復(fù)具有很大的影響。

目前對于臨床預(yù)防肺部感染的措施主要是抗生素和協(xié)助排痰，采取有效的措施清除肺及氣管內(nèi)的分泌物，保證呼吸道通暢［7］。鹽酸氨溴索是一種常用于呼吸道的潤滑劑，其可以通過如下機(jī)制改善患者呼吸狀況:(1)促進(jìn)呼吸道的黏液的分泌，增加漿液的分泌，從而使痰對氣管的粘附性減弱，容易咳出［8］;(2)可以增加抗生素的在肺組織的濃度，從而增強(qiáng)抗生素抗感染的作用;(3)激活呼吸道的纖毛-黏液運(yùn)輸系統(tǒng)，促進(jìn)再生和加強(qiáng)纖毛擺動，促進(jìn)痰液排除，維護(hù)上呼吸道的自凈機(jī)制，防止有害因素的損傷;(4)能夠抵抗氧化損傷、炎性反應(yīng)，阻止肺組織發(fā)生損傷［9］;(5)促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞的生成和肺表面活性物質(zhì)的釋放，對于防止肺不張具有明顯作用。本研究中使用不同濃度的鹽酸氨溴索對顱腦損傷的患者進(jìn)行霧化吸入治療，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前3組的PaO2及PaO2/FiO2的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1 d較術(shù)前有所降低，術(shù)后3、7 d，3組的PaO2及PaO2/FiO2各水平均有所升高，并且隨著鹽酸氨溴索劑量的增大，PaO2及PaO2/FiO2升高的幅度逐漸增大，B、C2組大于A組，C組大于B組，說明鹽酸氨溴索的劑量與其作用效果具有直接的關(guān)系，在小于15 mg的劑量范圍內(nèi)，隨著劑量的增大，對于患者呼吸功能的作用越強(qiáng)，提示可能大劑量的鹽酸氨溴索能有效的增加呼吸道纖毛的運(yùn)動能力并發(fā)揮有效的抗損傷作用，防止肺部感染的發(fā)生。在我們的研究中我們沒有設(shè)置未使用鹽酸氨溴索的對照組，主要是因?yàn)辂}酸氨溴索已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，其對于肺部感染的作用已經(jīng)得到了公認(rèn)［10］，另外我們對已鹽酸氨溴索的劑量只設(shè)置到了15 mg，沒有設(shè)置大于15 mg的量，因此不能結(jié)論隨著鹽酸氨溴索劑量的增大療效增加，所以我們的這個(gè)濃度與效用的正向關(guān)系只限于15 mg以下的劑量，對于大于15 mg的劑量還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對于使用亞低溫治療的老年顱腦損傷患者使用大劑量鹽酸氨溴索進(jìn)行肺保護(hù)具有重要意義，可以進(jìn)行臨床推廣。

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