遲發性脈絡膜上腔出血1例

吳香麗 陳建華 趙慧英 王偉 劉彥 陳冬軍 任艷霞 司佳玥

患者，男，80歲。2013年4月23日因“左眼白內障術后無晶狀體眼”入院。既往有耳聾及高血壓病史，于6 d前在我院行左眼超聲乳化白內障摘除手術，術中患者煩躁，不能合作，術中發現懸韌帶斷裂，遂行晶體摘除后，準備二期植入人工晶體。當時術后眼部檢查:左眼，視力 0.02#0.6，眼壓 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，角膜清亮，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，玻璃體液化，眼底未見明顯異常。術前各項化驗均正常，生命體征平穩。考慮患者耳聾不能配合手術，且患者眼部條件不好，于2013年4月24日在靜脈麻醉下行左眼二期人工晶體植入手術，術中患者眼壓低，植入阿特森晶體困難，術中監測生命體征平穩。術后第1天視力眼前/指數#不提，眼壓17 mm Hg，結膜傷口閉合好，角膜清，KP(－)，前房中深，房閃(－)，人工晶體在位，瞳孔(－)余未查。術后給予典必殊滴眼液、貝復舒滴眼液、普拉洛芬滴眼液，均為4次/d，點術眼;全身口服醋酸潑尼松片30 mg，1次/d;云南白藥0.5 g，3 次/d;復方血栓通膠囊 1.5 g，3 次/d;西咪替丁0.25 g，2次/d，臨時應用葡萄糖60 ml靜脈注射，維生素C 0.2 g靜脈滴注。術后第2天視力光感#不提，眼壓18 mm Hg，前節檢查同前，考慮矯正視力不提高，遂行B超檢查示:脈絡膜上腔出血性脫離(圖1)，立即給予球后注射曲安奈德20 mg，左眼加壓包扎，加用注射用血凝酶1 U肌內注射，1次/d，20%甘露醇靜脈滴注，1次/d，其他治療不變。術后第8天，視力2 m指數，B超示:脈絡膜上腔出血已吸收，僅為液體(圖2)。停口服激素、西咪替丁、注射用血凝酶及20%甘露醇，應用口服藥物止血，改善循環，加用邁之靈0.3 g，2次/d，口服。術后12 d，視力0.4(小孔)。術后14 d時欲行左眼脈絡膜上腔放液術，患者拒絕手術治療，繼續保守治療。術后15 d，視力0.6(小孔)，B超示:顳下方脈絡膜上腔似有新鮮出血(圖3)，繼續給予止血藥物(白眉蛇毒止血干粉)肌內注射，前列地爾注射液靜脈輸液治療。術后20 d，視力0.7(小孔)，B超示:顳下方脈絡膜上腔出血較前吸收(圖4)，停肌內注射及靜脈輸液僅給予點眼治療及口服改善循環藥物治療到術后1個月。術后30 d，視力0.7(小孔)，B超示:顳下方脈絡膜上腔出血較前吸收。術后78 d，視力0.7(小孔)，B超示:脈絡膜已平復(圖5)。

圖1 脈絡膜上腔血性脫離，顯示多個半球形隆起，與后壁回聲間可見密集的回聲光點

圖2 脈絡膜上腔出血已吸收，僅為液體

圖3 脈絡膜上腔似有新鮮出血

圖4 顳下方脈絡膜上腔出血較前吸收

圖5 脈絡膜已平復

討論 術中、術后脈絡膜上腔出血，是眼部最嚴重的并發癥之一。但一般來講，術后脈絡膜上腔出血較術中出血預后要好，出血量也較少，本病例為術后遲發性脈絡膜上腔出血，術后遲發性脈絡膜上腔出血一般發生在術后幾小時到數天不等，術后4 d內發生較常見，本病例為術后第2天發生，術后15 d仍有不穩定出血。對于脈絡膜上腔出血的預后，有報道通過積極手術治療，部分患者取得了理想的視力恢復［1，2］。近年來一般認為脈絡膜上腔出血液化之后，可行脈絡膜上腔放液，10 ～14 d 為較理想的時機［3］，也有學者［4］主張新鮮出血止住之后可于脈絡膜最隆起處放液，取得較好的治療效果。本病例采用了保守治療，通過止血、脫水，改善微循環治療取的了較好的療效。

分析脈絡膜上腔出血原因，有學者認為全身危險因素包括年齡較大、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病及使用抗凝藥物等，術中采用Valsalva呼吸等;眼部危險因素有高度近視、青光眼、無晶狀體眼、眼外傷、近期內眼手術史、術中術后眼壓低等［3－6］。本病例危險因素包括高血壓、高齡、無晶狀體眼、近期內眼手術史、術中眼壓低。脈絡膜上腔出血對視功能損害嚴重，所以預防更為重要，如避免術中眼壓過低及短期內兩次及多次的內眼手術，如患者具有高危因素則術者應注意盡量操作輕柔及縮短手術時間。出血后應積極處理，能夠保留患者的有用視力，本病例通過積極的治療，預后較好。

1 Chu TG，Green RL.Suprachoroidal hemorrhage.Surv Ophthalmol，1999，43:471-486.

2 Wang LC，Yang CM，Yang CH，et al.Clinical characleristics and visual outcome of non-traumatic suprachoroidal hemorrhage in Taiwan.Act Ophalmol，2008，86:908-912.

3 SAM S，Yang MD.Massive spontaneous choroidal hemorrhage.Retina，2003，23:139-144.

4 Pollack AL，McDonald HR，Ai E，et al.Massive suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy associated with valsalva maneuver Am.Ophthalmol，2001，132:383-387.

5 Tabandeh H，Sullivan PM.Smahliuk P，et al.Schiffman.Suprachoroidal hemorrhage during pars vitrectomy.Risk factors and outcomes.Ophthalmology，1999，106:236-242.

6 戴超，謝漢平，江一.青光眼閥植入術后遲發性脈絡膜上腔出血惡性青光眼一例眼科，2013，31:203-204.