微創腰椎間盤分流術治療椎間盤源性腰痛的手術配合體會

張新梅 楊惠林 宋良琤

蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科，江蘇 蘇州 215006

椎間盤源性下腰痛是影響人們生活質量和勞動能力最常見的原因之一[1]。目前的研究認為，導致椎間盤退變的重要原因是由于椎間盤營養和代謝障礙導致的椎間盤內乳酸堆積，pH值下降，細胞外基質分解增加，細胞活力減弱甚至死亡[2-3]，椎間盤退變過程中可產生大量炎癥介質，加重了蛋白多糖等細胞外基質的分解，蛋白多糖是抑制致痛性神經纖維長入椎間盤的主要成分。神經纖維長入內層纖維環甚至髓核，被炎癥介質刺激產生炎癥反應，可誘發嚴重而頑固的椎間盤源性腰痛[4-5]。

腰椎間盤分流術是采用直徑較細的編織型多股尼龍線作為分流的通道，將其一端置入椎間盤內，另一端經椎旁肌引出埋入皮下治療椎間盤源性腰痛的手術[6]。該手術的目的是促進乳酸等代謝產物排出椎間盤，改善盤內pH值和營養物質供給；減少椎間盤細胞外基質的分解和炎癥介質的堆積；減輕對傷害感受器的刺激，從而治療椎間盤源性腰痛[7]。2010年1月～2013年12月，我院對15例椎間盤源性腰痛的患者實施了經皮微創腰椎間盤分流術，取得了滿意的療效，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共入選15例患者，其中男6例，女9例，年齡27～63歲，平均（44.6±8.3）歲，術前明顯腰痛病程約從3～20年，平均（6.94±3.78）年。術前VAS評分4～9分，平均（6.12±2.39）分，ODI評分34%～76%，平均（45.27%±10.61%）。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，胸部和下腹部墊枕，C型臂透射下定位目標椎間隙，棘突旁開8～12cm為穿刺點，在體表標記。腰背部皮膚常規消毒，鋪無菌巾，利多卡因局部浸潤麻醉。術者首先行椎間盤造影確定“疼痛椎間盤”，然后實施腰椎間盤分流術：將椎間盤分流操作工具（Aleeva Medical Inc，美國）的導針經18G穿刺針置入“疼痛椎間盤”，拔出18G穿刺針。用一根擴張管擴大穿刺通路，再將末端有彈性阻擋點的工作套管沿擴張管放置到椎間盤邊緣，抽出導針，建立工作通道。將帶有尼龍線內芯的分流針由工作套管置入穿刺椎間盤髓核內，輕微回抽內芯，感覺到尼龍線被工作套管的阻擋點卡住后，即可旋轉分流管內芯，將尼龍線纏繞形成螺旋形線結，由分流針末端的分叉抓持線結，再推送內芯將線結送入髓核內，反復抽送和旋轉內芯，即可將尼龍線連續送入髓核內，直至手感阻力增大。剪斷術者端內芯線軸上的尼龍線，抽出分流針及內芯，再緊貼皮膚穿刺點剪斷尼龍線，將線頭埋入皮下組織，對合穿刺點皮膚，無菌敷料包扎，無需縫合。

1.3 手術配合

1.3.1 術前訪視 微創腰椎間盤分流術是一種新型術式，患者多不了解，故有較多擔心（如手術效果、并發癥等）。巡回護士術前1天訪視患者，簡要介紹手術方法、體位及可能的術后不適，并通過臨床資料（與開放式傳統手術相比）來突出此手術創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點，減輕其心理負擔和穩定情緒，以取得對手術的配合。器械護士術前1天查閱患者病歷，閱讀影像學資料，初步估計手術節段；以及了解手術程序，熟悉手術器械，做好充分的術前準備。

1.3.2 器械準備 椎間盤分流操作工具一套，18G穿刺針2根，25G穿刺針2根，5、10mL針筒2個，C形臂X線機及X線防護衣具。

1.3.3 術中巡回護士配合 （1）一般處置：患者入室后先躺在平車上，于左上肢建立靜脈通路，術前30min應用抗生素。取俯臥位后并以軟墊妥善保護身體各部位，同時關注患者血壓變化，注意肢體的保暖。（2）消毒隔離：保持術野無菌，用滅菌薄膜套包裹C形臂X線機的熒光增強器，術中每次行正、側位交替攝片時，及時以雙層無菌單遮蓋X線管以防污染術野。（3）放射防護：術者須著鉛衣、鉛頸圍、鉛帽，患者非手術區域必要時覆蓋鉛衣以減少放射損傷。（4）術中觀察及處理：按使用順序，及時打開無菌物品；術中需透視時，及時聯系專門透視人員。術中密切觀察患者生命體征，出現異常情況立即向麻醉及手術者反映，遵醫囑對癥處置并隨時記錄。（5）術畢，指導手術人員以“5人翻身法”連同翻身墊一起把患者搬到平車。檢查各通道是否通暢，有無皮膚受壓情況，雙眼是否紅腫，待患者清醒后，送回病房。

1.3.4 器械護士配合 （1）器械護士提前30min洗手上臺，清點手術用物，并按使用順序擺放整齊。（2）術中嚴格無菌操作，及時準確的傳遞器械。局部麻醉成功后，器械護士依次遞給術者18G穿刺針、25G穿刺針、歐乃派克造影劑，協助術者行椎間盤造影術，明確目標椎間盤是否為“疼痛椎間盤”。（3）再依次傳遞椎間盤分流操作工具的導針、工作套管、帶有尼龍線內芯的分流針，術者將尼龍線連續送入髓核內，抽出分流針及內芯后，遞剪刀緊貼皮膚穿刺點剪斷尼龍線，對合穿刺點皮膚，無菌敷料包扎。（4）協助術者完成手術其他操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理分析。計量數據用（x±s）表示，兩組計量數據之間比較采用t檢驗或方差分析，兩組計數資料之間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

椎間盤造影術結果顯示15例患者均為“疼痛椎間盤”，其中 1 例 L3～4，6 例 L4～5，7 例 L5～ S1，1例L3～4，L4～5。所有疼痛椎間盤均成功行腰椎間盤分流術。手術時間平均20～65min，平均43min；術中出血少于5mL；15例患者均無并發癥發生。術后兩年隨訪時攝X線片提示分流節段椎間盤高度指（DHI）與術前無明顯統計學差異（P＞0.05）；腰椎MRI顯示椎間盤形態與信號保持良好，終板無水腫，破壞等表現。術后兩年隨訪結果顯示VAS改善率為（79.16%±12.33%）（60%～100%）；ODI改善率為（77.42%±12.20%）（56.76%～100%）。見表1。

表1 術前與術后2年隨訪時椎間盤高度指（DHI）、VAS和ODI評分的比較（）

表1 術前與術后2年隨訪時椎間盤高度指（DHI）、VAS和ODI評分的比較（）

時間 椎間盤高度指數（DHI） VAS評分 ODI評分術前 0.62±0.21 6.12±2.39 45.27%±10.61%術后2年隨訪 0.59±0.18 1.20±0.68 9.8%±5.08%t 1.75 2.60 2.13 P 0.063 0.016 0.021

3 討論

既往治療椎間盤源性腰痛的方法主要有保守治療、微創介入性熱療、人工椎間盤置換或髓核置換以及腰椎融合術等，但療效均不滿意[8-10]。腰椎間盤分流術與傳統治療理念不同，該技術針對椎間盤退變的病理生理基礎[11-12]，改善退變椎間盤的營養供給，減少乳酸等代謝產物和炎癥介質對竇椎神經的刺激，是治療椎間盤源性疼痛的一種理想的方法。經皮腰椎間盤分流術在椎間盤造影術的基礎上，直接經18G穿刺針置入分流術的導針，再沿導針置入工作套管，建立分流術的工作通道，然后利用擴張管，工作套管，帶芯分流針等一系列特別設計的工具，將編織型（多股）尼龍線植入椎間盤髓核內，另一端經豎脊肌引出埋入皮下。該技術可增加了椎間盤內營養供給，改善了pH值；促進乳酸等代謝產物分流排出，減少其對傷害感受器的刺激，能夠明顯緩解腰痛，改善腰背部功能，將有望成為臨床治療椎間盤源性腰痛的一種安全有效的微創手術[13]。

經皮腰椎間盤分流術治療腰椎間盤突出癥術中，護理配合應注意：（1）積極的術前準備。由于手術過程較復雜.周密的術前計劃及準備尤其重要。術前訪視有利于減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其更好的配合手術。（2）手術用物要準備齊全。藥品、器械、一次性用物、儀器等準備要充分齊全，并處于功能位，以免因等待而延誤手術時間（尤其暴露在X線下的時間）。（3）手術體位。巡回護士要妥善安置體位；為防患者面部受壓，頰部、下頜著力點墊一“C”形軟墊；兩上肢趴在頭側托手架上，膝部墊上膝墊，小腿適當抬高，保持功能位。（4）術中配合。為保證手術順利、快速進行需要高素質護士的配合。護士在術中要嚴格執行無菌操作規范，密切觀察手術進程，根據手術醫生的手術步驟及時傳遞所需要的器械[14-18]。

綜上所述，為了做好微創腰椎間盤分流手術的配合工作，手術室護士要積極學習微創腰椎間盤分流手術的特點及相關知識，要將患者擺放于合適的體位，并且要不斷提高自身的素質和規范操作的熟練程度。

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