糖尿病腎病患者血液透析中并發低血糖的護理

王 芳

鄭州市中醫院腎內科，河南 鄭州 450007

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最常見的并發癥，也是最主要的微血管并發癥之一。糖尿病腎病的危害性大，是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。據歐美國家統計資料表明，DN已經升為終末期腎臟病首位病因[2]。2000年中華醫學會統計我國糖尿病腎病終末期占終末期腎病總數的13.5%。有數據顯示，現階段我國將近有4000萬的糖尿病風險患者，并且在終末期腎臟病的患者中，糖尿病腎病患者已經占有15%的比例[3]。另有有報道稱，在我國老年患者中，糖尿病腎病已經成為終末期腎臟病的主要病因之一，并且位居第一[4]。近年來，血液透析已成為終末期糖尿病腎病患者的重要腎臟替代治療方法之一。在進行血液透析的糖尿病患者中，通常由于體內胰島素的分解代謝減少，進食量減少以及胃腸吸收功能減弱，很容易出現低血糖的臨床表現。由于低血糖以及血漿滲透壓降低，進而導致出現低血壓，可以引發心絞痛發作、眼底出血等[5]。如果不及時診斷處理，可能造成不同程度的心腦等重要器官的損害，甚至危及生命安全。有研究表明，近年來糖尿病腎病血液透析患者的3年及5年生存率在所有終末期腎病維持性血液透析患者中是最低的，分別為59.52%和35.71%[6]。糖尿病腎病進行血液透析患者有很多常見的并發癥，而影響糖尿病腎病血液透析患者生存率和生活質量的重要因素之一就是低血糖。因此，對糖尿病腎病進行血液透析的患者并發低血糖的觀察及護理，已成為提高患者血液透析質量，保障患者血液透析安全，延長患者生命的主要環節之一。現將我院對糖尿病腎病透析患者并發低血糖的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院進行血液透析的糖尿病腎病患者35例，35例患者診斷均符合WHO 2型糖尿病的診斷標準，并且按照Mogense DN診斷分期標準進行分期，屬于糖尿病腎病5期，同時排除其他原因導致的腎臟損害。其中男20例，女15例，年齡35～72歲，平均（50±8）歲，透析時間為3～40個月，其中24例使用胰島素治療，9例患者口服降糖藥物，2例未用降糖藥物。選入患者空腹血糖均控制在3.6～8.0mmol/L。

1.2 方法

所有患者均給予一般基礎治療，控制飲食，以優質低蛋白飲食為主，有效控制血糖和血壓水平，同時進行護理干預工作。進行為期3個月臨床觀察，合計透析人次為1083例次。主要護理干預措施如下：（1）做好健康宣教，認真、詳細地進行有關血液透析方面的知識宣傳，讓患者及家屬了解并掌握如何才能積極配合血液透析治療。在透析當天，讓患者提前準備一些面包、餅干、糖果等食品，在進行血液透析的過程中，一旦有低血糖表現時可以及時食用，從而防止低血糖發生。（2）重視食物營養的搭配，掌握好患者每天的進食量和進水量，每位患者都有專門的記錄，食物的分配具體分配到每餐，并綜合患者的整體情況和飲食習慣進行個體化的飲食指導。另外，通過定期的健康教育講座，進一步提高患者對飲食的依從性。（3）了解每位患者降糖藥物使用情況，根據患者病情，選擇透析當日不用或者減量使用降糖藥物，減少低血糖的發生。（4）加強血液透析過程中的巡視工作，嚴密監測透析患者的生命體征，隨時詢問患者自我感覺癥狀，觀察了解患者的病情變化，一旦發現早期低血糖癥狀，應當立即給予進食高糖食物，或者靜脈注射葡萄糖液。降低嚴重的低血糖反應發生率。（5）關心和體貼患者，鼓勵患者講出自己的真實感受，耐心傾聽患者的傾訴，指導患者解除憂慮情緒，消除外來因素干擾，幫助患者建立有利于治療的最佳心理狀態，使患者能夠以積極的心態面對生活，主動配合治療。（6）在透析治療過程中，多詢問，勤觀察，認真做好日常的巡視工作，并且按時進行血糖監測，對有低血糖高危因素的患者，進行重點關注，及時發現問題，及時解決問題。（7）對于容易發生低血糖的高危人群，在血液透析進行3h時，按時給予50%葡萄糖注射液40mL靜脈注射。對一般患者，在血液透析過程中讓患者適當進食少量食物，比如饅頭、雞蛋、牛奶等食品，以增加血液中葡萄糖的含量，減少低血糖發生。

透析液選擇全部為碳酸鹽透析，透析機品牌為百特550、百特1550機。透析器選擇纖維素膜、血仿膜和聚砜膜等。血液透析周期為每周2～3次，每次4～4.5小時，血流量為200～260mL/min，透析液流量為500mL/min。溫度控制在36～37℃。血糖監測儀器采用羅氏公司便攜式電子血糖儀。分別記錄透析前及透析后1、2、3、4h的血糖值。

1.3 低血糖的癥狀觀察表現

（1）交感神經過度興奮癥狀：臨床表現為出冷汗、顫抖、心悸、饑餓感、焦慮、緊張、軟弱無力，面色蒼白，流涎，肢涼震顫、血壓輕度升高等，有些早期僅手心和額頭出汗；（2）神經低糖癥狀：葡萄糖為腦部主要能源，一旦發生低血糖，即可出現腦功能障礙癥狀，臨床表現為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清，也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現，甚至出現神志不清、舞蹈樣動作、痙攣，嚴重者出現昏迷、血壓下降。

1.4 低血糖的診斷標準[7]

（1）低血糖癥狀；（2）發作時血糖低于2.8mmol/L；（3）供糖后低血糖癥狀迅速緩解。有上述三項表現時診斷為低血糖。

2 結果

糖尿病腎病患者在血液透析過程中的血糖變化，隨著透析時間的延長，患者血糖開始逐步下降，血糖變化在透析1小時左右下降幅度最大，隨著進食及用藥干預后，血糖又逐步上升。臨床觀察發現，糖尿病腎病患者在血液透析過程中容易出現低血糖反應，透析前用降糖藥物及進食量少的患者更容易發生低血糖現象，血液透析過程中低血糖發生大多在透析2～3h左右。35例患者為期3個月透析，共計1083人次，通過進行護理干預后發生低血糖現象為47人次，占透析總人次的4.34%。可見對于糖尿病腎病透析患者，通過進行透析前減少降糖藥物用量或者停用降糖藥物，同時加強透析過程中血糖的監測，密切觀察病情，預防性用藥等護理干預措施，能夠有效降低血液透析過程中低血糖的發生。見表1。

表1 患者血液透析過程中血糖變化（x±s，mmol/L）

3 討論

3.1 低血糖的危害

嚴重的低血糖反應可以造成心腦血管損害及全身多個臟器損傷。低血糖可以導致患者出現意識障礙、精神失常、肌張力障礙、生命體征減弱等危險病癥；低血糖能導致心率增快、左心室收縮功能增強，進而促使血壓升高以及心輸出量增加，最終引發或加重心絞痛發作及心肌梗死的發生，甚至導致猝死發生；低血糖還可以導致眼壓突然下降，進而導致動脈破裂出血，也可導致視網膜缺血性損傷；血糖的急性下降還可以使腎臟血流量及腎小球率過濾降低，從而增加了患者的死亡率。另外，低血糖還可以影響血液透析治療的過程，降低了透析的質量。

3.2 發生低血糖的原因分析

（1）在治療過程中使用無糖透析液進行血液透析，血液透析時由于血液側與透析液側葡萄糖濃度相差較大，并且葡萄糖能夠自由通過透析器半透膜，從而導致血糖下降[8]。有報道顯示，使用無糖透析液進行血液透析治療，每小時可以丟失葡萄糖約為5.5g[9]。人體內葡萄糖可以通過透析器濾出體外，因此，隨著血液透析時間的增加，葡萄糖的丟失量也逐漸增加，血糖會隨之下降，從而導致低血糖發生。（2）血液透析中大量超濾水分以及部分患者透析不充分，可以影響患者的食欲和進食量，由于進食減少造成低血糖發生。對于終末期腎病患者，多伴有食欲下降、惡心、嘔吐，從而導致葡萄糖吸收減少，容易誘發低血糖。另外，尿毒癥本身和心力衰竭可使體內生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等升血糖激素分泌增多，但血液透析后，隨著尿毒癥及心力衰竭的緩解，升血糖激素分泌隨之減少，從而使血糖下降[10]。（3）藥物應用不當，胰島素或者降糖藥物未能及時減量用藥，容易導致低血糖的發生。慢性腎功能衰竭的患者，不僅其胰島素排泄水平會降低，而且存在有腎臟滅活胰島素的障礙，致使血液中胰島素蓄積，其半衰期延長。同時，糖尿病腎病患者開始血液透析之后，其胰島素抵抗有所改善，這與其胰島素受體的活性增加，機體組織對胰島素的反應性也增加有關。因此，若患者未能及時減藥，則容易導致低血糖發生。另外，透析過程中，胰島素等大分子物質難以通過透析器排出體外，容易引起低血糖的發生。有研究表明，糖尿病腎病患者在透析后一年約有50%以上的患者可以完全停用胰島素[11]。（4）透析前進食量少，致使體內糖吸收不足，容易發生低血糖[12]。（5）糖尿病腎病患者對低血糖的反射調節能力下降[13]，從而發生低血糖現象。

3.3 護理體會

研究表明，通過加強患者的健康教育，調整飲食方案，減少降糖藥物用量等護理措施，是透析患者低血糖發生率降低為4.34%，有效降低透析患者低血糖發生。其主要護理措施為（1）做好患者健康宣教，積極合理的健康教育可以有效提高患者對飲食控制的順從性，進而有利于提高患者的依從性；（2）重視食物營養的搭配，改善患者的營養狀態，在平時還要將血糖控制在正常范圍之內，并糾正低蛋白血癥，預防低血糖的發生；（3）血液透析患者胰島素滅活和排泄減少，胰島素的敏感性增加，容易發生低血糖[14]。因此，透析前減少胰島素用量或調整中效和速效胰島素的使用比例，可以減少透析病人低血糖的發生[15]；（4）加強巡視工作，做到早發現，早處理；（5）隨著血液透析患者病情進展，出現煩躁、易怒、情緒激動等引起內分泌異常致使血糖波動。因此，護理人員應當關心和體貼患者，幫助患者建立有利于治療的最佳心理狀態；（6）多詢問，勤觀察，按時進行血糖監測，對有低血糖高危因素的患者，應當重點關注；（7）對于高危人群，在血液透析進行3h時，按時給予50%葡萄糖注射液40mL靜脈注射。

臨床中積極給予相應的護理干預措施，能夠有效減少低血糖的發生。從而提高患者血液透析質量，保障血液透析安全，延長患者生命。

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