連續性血液濾過治療急性重癥胰腺炎并發MODS 的護理

崔美紅

(蚌埠市第二人民醫院重癥醫學科 安徽 蚌埠 233000)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急、發展快，病情兇險且死亡率高，最主要的死因為并發多器官功能障礙(MODS)，如急性心衰、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合癥等［1］。研究證實，SAP 患者血清中除了經內皮滲漏入血管的胰酶物質外，炎癥因子、炎癥介質亦大量釋放，并成為導致MODS 的主要病因［2］。連續性血液濾過(CVVH)通過清除體內炎癥介質、維持水電解質平衡等途徑，阻止全身炎癥反應和MODS的發生，成為治療SAP 的重要手段之一。本研究總結了CVVH 治療SAP過程中的護理方法，為進一步提高療效提供依據。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選自2012 年1 月～2014 年9 月間我院收住SAP 患者33 例，其中男性14 例，女性19 例，年齡36 ～67 歲，平均年齡52.4 ±10.8 歲。所有患者均符合SAP 診斷標準(24h 內Ranson 標準，＞24h APACHEII 標準復評)，MODS 符合歐洲危重病學會制定的SOFA 診斷標準［3－4］。SAP 病因:膽源性22 例，酗酒、暴飲暴食7 例，高脂血癥3 例，病因不明者1 例。并發急性心衰者6 例，肝功能損害者25 例，腎功能損害者17 例，急性呼吸窘迫綜合癥者4 例，累及2 個器官者13 例，累及3 個和3 個以上者6 例。

1.2 治療

1.2.1 一般治療

包括禁食、胃腸減壓，糾正水電解質、酸堿平衡紊亂等基礎治療，同時予以抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和胰酶活性以及抗生素預防感染等一般治療。另外，對于長期禁食負氮平衡者予以腸外營養支持。

1.2.2 連續性血液凈化

股靜脈或頸內靜脈插管，采用Aquarius CRRT 機(百特公司)在CVVH模式下行血液凈化治療。置換液采取前稀釋2500 ml/h，后稀釋1500 ml/h 的方式輸入。血流量為180 ～250 ml/h，置換量為4000 ml/h，6 ～12 h/d，肝素抗凝。具體血流量、治療時間、治療間隔根據患者自身情況個體化制定。

1.3 護理干預

1.3.1 生命體征監測

CVVH 治療期間需對患者行嚴密的動態生命體征監測。SAP 患者大量體液丟失，有效循環血容量不足，CVVH 治療時更易出現低血容量性血壓下降，甚至休克。當SBP ＜80 mmHg、脈壓＜20 mmHg、心率＞120 次/min 時，為血容量不足、休克前期征象，需立即通知醫師，以便獲得及時處理。同時，CVVH 時大量低溫置換液進入循環內，患者體溫下降，內臟血管收縮，加重器官損害且不利于內環境穩態恢復。護理人員每5 ～10 min測體溫一次，做好保暖措施;對于低于37.0℃者，可對置換液進行加溫至37.5℃左右再輸注體內。密切觀察患者呼吸頻率、呼吸節奏以及皮膚黏膜顏色，對于呼吸淺快、呼吸費力者應詢問患者有無不適，必要時行面罩給氧和機械通氣。

1.3.2 濾過管道的護理

定期檢查保證管道通暢，尤其是體位變換和拆換管道后應仔細檢查有無彎折屈曲、外壓和脫落，確保通道完整性和密閉性。CVVH 治療過程中需密切檢測動靜脈壓力和血清濾過器前后壓力變化，靜脈壓力波動時應檢查管道有無脫落，動脈壓下降時可適當調整體位［5－6］。24h 更換濾過管道一次，更換時做好靜脈導管穿刺點皮膚消毒。

在《中藥成方制劑標準》數據庫中的“全字段”中以“油”為檢索詞進行檢索，結果顯示有366條處方，除去麻油、雞蛋黃油、蛤蟆油等不符合要求的選項外，經反復驗證，最后整理得到以揮發油直接組方入藥的中成藥共114種。而在《中國中藥新藥品》數據庫中，檢索到有15種中成藥以揮發油直接入藥。載入《中國藥典》2015年版以揮發油直接組方入藥的中成藥有42種。這些中成藥處方中大多數含有一種或多種揮發油。

1.3.3 維持循環穩定

CVVH 治療過程中高容量血液濾過，循環血容量變化大，當超濾液含量較多時，易于出現低血壓性休克，內臟器官血供不足，加重肝腎功能損害;當輸入量過多時，循環超負荷，加重心臟負擔，嚴重者出現肺水腫［7－8］。應準確記錄24h 出入量，包括置換液及透析液的使用量、超濾液量、靜脈輸液量、尿量以及引流量，保持出入量平衡，并根據血壓和CVP變化，科學計算液體進出。

1.3.4 出凝血時間監測

管道和濾過器抗凝是保證血液濾過連續性的關鍵。在CVVH 治療前行凝血功能檢測，了解出血、凝血時間，治療中行普通肝素抗凝，并每4h復測出凝血時間一次，同時觀察皮膚黏膜、齒齦有無出血，及時發現出血傾向，并通知醫師獲得及時處理。

1.3.5 心理護理

SAP 患者癥狀明顯，疼痛劇烈，病情嚴重且花費巨大，患者難免產生急躁焦慮、緊張擔憂的情緒波動。護理人員可向患者講解SAP 的一般知識和治療方法，告知其可通過治療達到痊愈，幫助樹立戰勝疾病的信心;同時，以安慰的口吻和親切的語氣與之交流，幫助安撫緊張焦慮的情緒。另外，教育指導患者家屬，通過家屬給予患者更多的心理支持。

CVVH 是有創侵襲性操作，在清除炎癥因子和代謝產物的同時，機體抗體、補體和營養物質亦不同程度的丟失，患者免疫屏障削弱，容易并發穿刺點乃至全身感染。因此，應注意皮膚穿刺點清潔衛生，每日更換敷料，操作過程中嚴格遵守無菌原則，降低感染機率。同時，及時補充蛋白質、維生素等營養物質，維持正氮平衡，增強機體免疫力。

1.4 統計學方法

Excel 表格建立數據庫，SPSS15.0 統計軟件數據分析。定量資料以±s 表示，組間比較采用兩組獨立資料t 檢驗;定性資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗;P ＜0.05 差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 總體療效

33 例患者配合良好，順利完成CVVH 治療，共1 ～6 次/人，平均3.6±2.1 次。治療后14 例好轉，癥狀緩解，肝腎功能基本恢復正常;17 例痊愈，肝腎功能正常，生命體征平穩;2 例并發胰周囊腫手術后治愈，無死亡病例。

2.2 治療和護理前后患者APACHEII 評分和生化指標變化

CVVH 治療和護理后48h APACHEII、Cr、BUN、ALT、AST、ALP 評分下降，與治療和護理前相比，差異顯著，具有統計學意義(P ＜0.05)。同時，氧飽和度較治療和護理前有所升高，差異同樣具有統計學意義(P ＜0.05)。見表1.

2.3 治療和護理前后患者生命體征變化

CVVH 治療和護理后48h 時測體溫、呼吸頻率、心率和平均動脈壓較前下降，差異顯著，具有統計學意義(P ＜0.05)。見表2.

表2 治療和護理后生命體征變化

3.討論

SAP 患者胰酶異位激活產生自體消化的同時，部分可進入血液循環，造成炎癥因子和炎癥介質異常增多，引起遠處全身多臟器的損害，甚至繼發MODS［9］。連續性血液濾過治療(CVVH)正是基于清除炎癥因子和炎癥介質以及部分代謝產物的原理，阻斷MODS 的發生途徑，保護器官，改善預后，成為SAP 重要治療手段之一［10］。

CVVH 療效的發揮離不開護理人員科學、專業的護理干預。本研究中，護士通過對SAP 患者治療期間進行嚴密的生命體征監測、保持濾過通道通暢、記錄出入量、監測出凝血時間以及必要的心理支持等護理干預，33 例SAP 患者均順利完成多次CVVH 治療，14 例好轉，17 例痊愈，無死亡病例，療效確切。同時，和護理前后對比發現，CVVH 治療和護理后患者生命體征趨于平穩，肝腎功能逐漸恢復，心肺活動正常運作，多項指標朝良好方向發展，進一步肯定了CVVH 和護理干預的治療效果。

CVVH 治療SAP 操作過程復雜、步驟精密，治療前需做好心理安撫，了解出凝血時間和患者一般狀況，治療中建立穩固的靜脈通道，充分抗凝，嚴密監測生命體征變化并保持循環量穩定，治療后注意預防并發癥的發生，這對護士自身素質提出一定要求，除了熟練掌握專業的技能外，還應具備細致縝密的心理以及較強的責任心，能夠及時發現治療中出現的種種問題并科學處理。

［1］ 林桂蘭.重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙患者的病情觀察與護理體會［J］.中國實用醫藥，2013，8(30):223 －224.

［2］ 李素清，馬小彬，滑立偉.早期個體化綜合治療重癥急性胰腺炎患者對其MODS 發生的預防作用分析［J］.重慶醫學，2014，43(1):58－60.

［3］ 朱川，尹昌林，周人杰，等.APACHE 評分對重癥急性胰腺炎患者行高容量血液濾過治療時機選擇的價值［J］.重慶醫學，2012，41(23):2371 －2373.

［4］ 駱曉攀，方俊標，陳龍，等.APACHE MODS SOFA 和LODS 評分系統對重癥急性胰腺炎預后評估的比較［J］.醫學研究雜志，2012，41(7):104 －108.

［5］ 李雪丹.持續性血液凈化治療重癥胰腺炎合并多器官功能不全的觀察與護理［J］.貴州醫藥，2014，38(5):471 －473.

［6］ 許靜，王珍，李鴻志.急性重癥胰腺炎行連續性血液濾過治療的護理體會.吉林醫學，2011，32(22):4719 －4720.

［7］ 張新莉，剛麗，寇露鑫.連續性血液濾過聯合血液灌流治療重癥急性胰腺炎的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2 012 ，7 (24):82－83.

［8］ 許靜，王珍，李鴻志.急性重癥胰腺炎行連續性血液濾過治療的護理體會［J］.吉林醫學，2011，32(22):4719 －4720.

［9］ 周朝陽.持續性血液凈化治療急性重癥胰腺炎觀察與護理［J］.現代護理，2012，10(35):60 －70.

［10］ 范惠英，柯嵐，俞秋平.連續性血液濾過對急性重癥胰腺炎的治療效果及護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(7):34 －35.