特發性高嗜酸性粒細胞增多癥一例報告并文獻復習

廖大忠　陳方姍　何銀梅

【中圖分類號】R557+.3【文獻標識碼】B

特發性高嗜酸性粒細胞增多癥（Idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES），是一組原因不明、血及骨髓嗜酸性粒細胞持續增多大于6個月，組織中嗜酸粒細胞浸潤為主并伴有多種器官損害疾病。具體診斷標準：（1） 嗜酸性粒細胞絕對數高于1. 5 ×109 /L 持續6 個月以上；（2）未發現引起嗜酸性粒細胞增多的常見原因；（3） 有多系統及多臟器受累的證據[1]。臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，而臨床上反應性或繼發性嗜酸性粒細胞增多的原因又很多，故首診常易誤診。筆者在重慶第三軍醫大學新橋醫院血液科進修時收治一例特發性高嗜酸性粒細胞增多癥患者，治療效果較好，特報告如下：

病例資料

患者，男，47歲，因"骶尾部疼痛伴左下肢放射痛20天"入住第三軍醫大學新橋醫院骨科。患者于20天前不慎跌倒，臀部著地，當時即感骶尾部疼痛明顯，表現為持續性脹痛，腰部活動受限，休息后無明顯減輕，活動后腰痛加重，并伴有左下肢放射痛、跛行，無足部麻木、足趾發涼、肌肉麻痹等癥狀。在當地檢查示：腰椎間盤突出癥，給予脫水、鎮痛等治療無明顯緩解于2012年1月4日入住該院骨科。既往史：患者在12年前（2000年）無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，無牙齦出血、胸骨壓痛等不適，到重醫附一院予骨髓細胞學、病理檢查示"嗜酸性粒細胞增多癥"，患者至呼吸醫院就診，診斷為高嗜酸性粒細胞增多癥，予強的松20mg/天+羥基脲0.5g/天治療半年后咳嗽好轉，自行將強的松改為5mg/天+羥基脲0.5g/天，不規律服藥。入院查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，心、肺及腹部查體未見異常，胸背部、腰部、髖部及雙下肢疼痛，腰部僵直，活動受限，腰4-5，腰5骶1左側椎旁壓痛明顯，雙下肢直腿抬高試驗30度陽性，左側翹拇肌、小腿三頭肌肌力減弱。血常規：WBC30.98×109/L，嗜酸性粒細胞0.00×109/L，HGB88g/L，PLT22×109/L，鏡檢提示見幼稚細胞。X線：多處骨質破壞改變，胸部CT：右肺感染，右下肺肺大泡，雙側胸膜不均勻增厚，雙側胸腔積液（右側腋間積液），雙側鎖骨、肩胛骨及胸廓組成各骨（肋骨及下椎骨）骨質密度不均勻增高，性質待定。磁共振：下位胸椎、腰骶椎椎體及附件、椎管前部、腰背部軟組織異常改變，考慮：全身系統性疾病可能性大（血液、淋巴系統疾??？神經纖維瘤??？顱骨改變，提示代謝性骨病或血液系統疾病可能。于2012年01月07日轉入血液病科。于2012年01月10日復查血常規：WBC18.69×109/L，嗜酸性粒細胞5.94×109/L，HGB67g/L，PLT21×109/L，行骨髓細胞學提示：1、骨髓增生減低，PB幼紅粒及淚滴、碎片紅細胞可見，考慮MF，2、骨髓壞死，骨髓病理檢查：MF。免疫固定電泳分析：患者血清未見明顯單克隆免疫附著，甲功、肝腎功、腫瘤標志物均正常。

轉入血液科后于2012年01月09至01月17予地塞米松5mg抗炎后患者感背痛、咳嗽、喘累無明顯好轉，于2012年01月17予潑尼松25mg，口服，1次/日，并同時予以伏立康唑抗真菌、霧化治療后感咳嗽稍有好轉，但仍背痛、喘累，2012年01月19日加大潑尼松用量，25mg，口服，2次/日+羥基脲0.5g，口服，1次/日，余不變，患者感上訴癥狀稍好轉。2012年01月23日加大羥基脲用量，0.5g，口服，3次/日，患者仍感胸部脹痛不適，予白蛋白、利尿、補鉀治療后未見明顯緩解，分別于2012年01月29日、2012年01月31日、2012年02月03日行胸腔穿刺抽液，分別抽出淡黃色液體約450ml、800ml、800ml，抽液后患者感胸背部疼痛較前好轉。2012年02月03日再次行骨髓穿刺，細胞學提示：粒單細胞系遺傳增生，提示MDS/MPN-CMML。結合患者病史，嗜酸性粒細胞白血病、嗜酸性白血病、慢性粒單核細胞白血病均應考慮在內，故行FIP1L1-PDGFRA基因檢查。2012年02月07日、2012年02月13日、2012年02月20日繼續行胸腔穿刺抽液，分別抽出淡黃色液體約610m、640ml、760ml，患者胸痛較前好轉。因FIP1L1/PDGFRA融合基因定性：陽性，于2012年2月11日給予伊馬替尼片，0.1g，口服，1次/天，同時予以補鈣、維持水納電解質平衡等對癥支持治療后患者上述不適感逐漸好轉?；颊咴?012年01月09日至2012年02月23日治療期間，白細胞18.69×109/L逐漸下降至3.52×109/L，嗜酸性粒細胞5.94×109/L下降至0.01×109/L，血紅蛋白67g/L至60g/L，血小板由21×109/L上升至34×109/L。

討論及文獻復習

特發性高嗜酸性粒細胞增多癥由Hardy和Anderson于1968年首先提出，是一種病因不明，外周血中嗜酸性粒細胞增多，多種臟器受累，預后較差的綜合癥。他除了上述診斷標準外，還應該①排除寄發于以下因素的反應性嗜酸性粒細胞增多：過敏、寄生蟲病、感染性疾病、變態反應性疾病、藥物、自身免疫疾病；②排除惡性疾病繼發的或反應性嗜酸性粒細胞增多；T細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病和肥大細胞增多癥；③排除其他可累及嗜酸性粒細胞的惡性疾病：CML，急性髓系白血病，MDS[2]；④排除伴異常表型和異常細胞因子產生的T細胞亞群；⑤以下情況可診斷HES：無可以證明能引起嗜酸性粒細胞增多的疾病，無異常T細胞亞群，無克隆性髓系疾病的證據。特發性高嗜酸性粒細胞增多癥受累臟器常有血液系統、心血管系統、皮膚、神經、肺、胃腸道和肝脾等，但骨骼及關節受累較為少見。

HES應以重要器官受累和功能障礙作為主要治療指征。臨床上若嗜酸性粒細胞計數>100X109/L者，應考慮白細胞單采術。激素是治療的一線藥物，潑尼松1mg/（kg·d），口服，病情緩解后劑量逐漸減少，發病急者可予相當劑量的地塞米松靜脈滴注，對激素不耐受或無反應者可用細胞毒藥物羥基脲進行治療，1-2g/d[3]，治療7-14天后白細胞開始下降，只白細胞降至<10×109/L，開始使用小劑量羥基脲維持（0.5g，qd），若使用羥基脲后白細胞計數仍>75×109/L，可加用長春新堿、環磷酰胺、苯丁酸氮芥等細胞毒藥物。干擾素對糖皮質激素及羥基脲反應差或常規劑量不能耐受的患者可以試用。2001 年Schaller 等[4]首次報道酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（格列衛）治療IHES 病例1 例，臨床也有報道顯示甲磺酸伊馬替尼在IHES、慢性嗜酸性粒細胞白血病中可使部分患者達到完全或部分的血液學緩解，特別是在FIP1L1-PDGFRA基因檢測的出現為伊馬替尼的使用提供了實驗室依據，不少患者在使用甲磺酸伊馬替尼治療HES 取得了一定的療效。IHES 雖然臨床少見，但嗜酸性粒細胞增多卻很常見，遇到有多臟器系統病變的患者，應考慮到有IHES 可能[5]。