脊柱內(nèi)鏡技術在脊柱慢性損傷性疾病治療中的思考

杜明奎，彭碧波，匡正達，葉啟彬

最大程度地降低外科手術對患者造成的生理及心理創(chuàng)傷，減小疼痛和瘢痕始終是外科醫(yī)師不斷創(chuàng)新手術技術的理念和動力，從而出現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念。內(nèi)鏡技術就是微創(chuàng)外科發(fā)展的產(chǎn)物。脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術的基礎源于20世紀40年代Vails和Craig等利用穿刺套管對深部組織進行操作的探索。1963年Smith等首次闡述了使用木瓜蛋白酶對髓核溶解的方法。1975年日本Hijikata等[1]報道了利用經(jīng)皮切除髓核治療,但不能在直視下操作。1991年Kambin[2]報道了通過Kambin三角工作區(qū)在關節(jié)鏡下腰椎間盤切除（arthroscopicmicro discectomy, AMD）的關節(jié)鏡技術，其優(yōu)良率可達85%。1991年Yeung在學習Kambin技術后，獲得了啟示，研發(fā)了新的同軸脊柱內(nèi)鏡器械。1997年Yeung研發(fā)的同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System, YESS）獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準[3]。這是脊柱內(nèi)鏡發(fā)展的一個里程碑，將原來的兩個手術切口變?yōu)榱艘粋€手術切口。該技術將工作套管置入椎間盤內(nèi)，先處理椎間盤組織，再到椎管內(nèi)處理突出的椎間盤組織，然而處理脫出或游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織比較困難。2002年，Hoogland發(fā)明了（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems, THESYS）系統(tǒng)，稱為TESSYS。該技術使用特殊的逐級鉆孔器擴大椎間孔，直接將工作套管置入到椎管內(nèi)，取出突出的椎間盤組織，術后患者滿意率可達85.7%[4]。目前國際上用的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（不包括顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，如MED等）主要就是YESS和TESSYS兩大類。目前脊柱內(nèi)鏡技術已成為脊柱外科領域很重要的治療方法，更是治療各種脊柱慢性損傷性疾患的重要手段，取得了傳統(tǒng)手術的治療效果，減小了創(chuàng)傷，加快了康復[5]。

近年來，脊柱內(nèi)鏡技術在我國得到了迅猛發(fā)展。然而，在開展脊柱內(nèi)鏡技術治療各種脊柱慢性損傷性疾病時，以下幾個問題需要認真思考：該項技術到底能夠治療哪些脊柱慢性損傷性疾病？該項技術能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術，其可能的并發(fā)癥有哪些？在學習該項技術時，脊柱外科醫(yī)師應注意哪些問題，及如何縮短學習曲線？該項技術未來的前景如何？筆者在國內(nèi)較早開展脊柱內(nèi)鏡技術，并且在德國、美國接受過Hoogland和Yeung的專業(yè)培訓，積累了一些經(jīng)驗，筆者將就這些問題進行探討。

1 脊柱內(nèi)鏡技術治療脊柱慢性損傷性疾病的適應證

由于各種慢性損傷原因?qū)е碌募怪膊《伎煞Q為脊柱慢性損傷性疾病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎小關節(jié)源性腰痛、胸椎間盤突出癥、頸椎病、頸椎小關節(jié)源性疼痛等。脊柱內(nèi)鏡技術最主要的應用就是治療各種類型腰椎間盤突出癥。最初，脊柱內(nèi)鏡技術只能處理包容性椎間盤突出癥，對于脫出及鈣化椎間盤不能處理。隨著手術器械的不斷改進和技術的發(fā)展，現(xiàn)在能直接完成不同突出/脫出類型的腰椎間盤摘除手術，包括處理突出的鈣化椎間盤。聯(lián)合激光、環(huán)鉆、可變角度磨鉆等鏡下特殊手術器械的使用，可對椎間孔及椎體后緣進行切磨，從而達到椎間孔的擴大及對狹窄椎管的減壓。對于簡單的、單側神經(jīng)根管狹窄為主的腰椎管狹窄癥，治療效果不錯，但對于雙側廣泛狹窄的患者，目前治療還有一定難度，具有挑戰(zhàn)性[6]。對于腰椎滑脫患者，若脊柱穩(wěn)定，可在脊柱內(nèi)鏡下行單純減壓治療，效果也不錯。對于腰椎椎間盤退行性疾病合并輕度腰椎滑脫不穩(wěn)的患者，可在內(nèi)鏡輔助下將融合器通過自然的椎間孔植入到椎間隙，結合經(jīng)皮置釘固定的經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）治 療[7]。但是目前應用的椎間融合器都是可膨脹性的，存在短期內(nèi)患者有腰痛癥狀，遠期可能出現(xiàn)椎間隙高度丟失、塌陷等問題。目前已有多家公司正在進行脊柱內(nèi)鏡下融合技術的變革與改進，德國joimax公司的新椎間融合器已經(jīng)獲得了美國FDA的認可，是一種不錯的內(nèi)鏡下應用的椎間融合器（圖1），目前正在國內(nèi)注冊、認證，可望近期能夠得到應用。

圖1 德國 joimax公司推出的新型椎間融合器

目前針對頸椎病患者有前、后入路兩種手術技術，（1）前入路手術：從突出的同側或?qū)冗M針，用手指在胸鎖乳突肌與氣管之間向椎體前方推壓。觸及椎體表面，把喉和氣管推向內(nèi)側，頸動脈推向外側，從而進入盤內(nèi)進行操作。該技術適用于神經(jīng)根型頸椎病患者，然而不適合頸2/3椎間盤病變患者，因為有下頜骨阻擋。該技術可以獲得常規(guī)頸椎融合手術相同的療效[8]。（2）后入路手術：在病變同側進行穿刺，將工作套管植入到椎板間孔的外側緣，用磨鉆磨除椎板、部分關節(jié)突及黃韌帶后進入椎管，取出壓迫神經(jīng)的椎間盤組織。該技術適用于軟性椎間盤突出導致一側神經(jīng)根管狹窄的頸椎病患者，能取得不錯的效果[9]。

胸椎間盤突出也可采用脊柱內(nèi)鏡技術取得很好的治療效果[10]，但對鈣化或脫出的椎間盤疾病不適合。對于小關節(jié)慢性退變、損傷導致的小關節(jié)源性腰痛，采用內(nèi)鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側支射頻消融治療效果不錯[11]。筆者曾在美國見到劉凱旋采用內(nèi)鏡下內(nèi)側支射頻消融治療小關節(jié)源性頸部疼痛，也取得了不錯的效果。

2 脊柱內(nèi)鏡手術與常規(guī)手術比較

2.1 脊柱內(nèi)鏡手術的風險 用脊柱內(nèi)鏡治療慢性損傷性疾病創(chuàng)傷小，但并不代表風險就小。相反，外科醫(yī)師承擔了更大的手術難度和風險[12]。在穿刺建立工作通道的過程中，因為盲穿，可能會有硬膜囊及神經(jīng)根損傷、腹腔臟器及血管損傷的可能；穿刺定位不準確時，可能導致術中找不到突出的髓核組織或?qū)ν怀龅淖甸g盤髓核摘除不徹底；術后復發(fā)的可能；頸椎病前路手術治療時可能由于操作不當導致食管、喉上、喉返神經(jīng)、椎動脈或頸部血管等損傷；在置管或摘除髓核過程中可將突出物推入椎管造成脊髓或神經(jīng)根損傷，也可由于椎前軟組織水腫導致術后呼吸困難等[13]。頸椎后路手術時也有損傷脊髓、神經(jīng)根和硬膜囊的可能，有出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常或一過性麻痹的可能，也有一定的復發(fā)率[9]。胸椎間盤突出癥的手術可出現(xiàn)損傷脊髓及胸膜的可能。手術中醫(yī)師面臨的射線輻射問題也值得注意。

2.2 脊柱內(nèi)鏡技術的優(yōu)勢 該技術優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）切口小，損傷少。手術切口小，術后瘢痕小，美觀。不對骶棘肌進行廣泛剝離，不會出現(xiàn)術后骶棘肌失神經(jīng)性腰痛或腰部乏力等不適。（2）出血少,感染率低。由于脊柱內(nèi)鏡手術是在生理鹽水灌洗下進行的，并且術中組織損傷小，出血少，術后的切口感染率明顯降低。（3）恢復快。該技術不破壞椎體結構，術中應用射頻進行椎間盤纖維環(huán)皺縮成型，最大限度保留了纖維環(huán)的完整性，保留了脊柱的穩(wěn)定性和活動度，不需要內(nèi)固定，降低了治療費用，且術后當天就可下地活動。（4）住院時間短。國外都是門診手術，手術后觀察2小時回家，不需要住院治療；國內(nèi)也就住院1～3天；而常規(guī)開放手術通常需要住院10～14天。更重要的是脊柱內(nèi)鏡手術的適應癥相對較寬，對于一些年老體弱的患者，無法耐受全麻手術，卻可在局麻下采用脊柱內(nèi)鏡手術治療，為這類患者提供了新的希望。

3 脊柱內(nèi)鏡技術學習的建議

減少脊柱內(nèi)鏡手術的并發(fā)癥，提高治療效果是脊柱內(nèi)鏡技術發(fā)展的宗旨。脊柱內(nèi)鏡手術技術有一定的學習曲線，如何降低手術風險，縮短學習曲線？筆者認為可從以下三個方面進行。

3.1 熟悉三維解剖，做到心中有數(shù) 脊柱外科醫(yī)師需要熟悉脊柱周圍的三維解剖結構，做手術時在大腦中應該有一個清晰的三維構造圖，明確穿刺針的具體走向，周圍前后左右的結構，如何調(diào)整穿刺方向應該心中有數(shù)，可以先行尸體標本訓練，有感性認識。鏡下手術與常規(guī)手術相比還有一定區(qū)別，脊柱內(nèi)鏡手術注重鏡下的手眼配合，最初可能會不習慣，需要勤加練習，最好有專業(yè)的訓練及培訓計劃。

3.2 勤練、多思、循序漸進 內(nèi)鏡手術學習起來困難，并發(fā)癥通常出現(xiàn)在最初階段和內(nèi)鏡技術剛掌握的時候。在學習手術的初期階段，初學者感覺手術困難、容易出現(xiàn)并發(fā)癥常常源于解剖結構不熟悉，穿刺技術不熟練，出現(xiàn)穿刺困難，尤其是腰5/骶1椎間盤突出的穿刺。對于早期穿刺不到位的問題，可采取緩慢穿刺，反復多次透視了解穿刺針及工作套管的位置，多思考，多總結。鏡下手眼配合不熟練，需要進行專門的訓練，可到專業(yè)的培訓基地進行專門培訓，在臨床中不斷總結經(jīng)驗，縮短學習曲線。初學者應嚴格掌握手術適應癥，從腰椎進行，先從容易的腰4/5椎間盤突出的治療開始，待腰4/5椎間盤突出內(nèi)鏡手術熟練后再進行腰3/4椎間盤突出的內(nèi)鏡手術，最后進行腰5/骶1椎間盤突出癥的治療。內(nèi)鏡手術一般應在局麻下進行，尤其是初學者。因為局麻下手術時，若術者操作時擠壓到神經(jīng)，患者的疼痛反應可及時避免手術造成神經(jīng)損傷。術中穿刺向尾傾角度要適度加大，針尖指向下位椎體后上緣，前傾角度不宜過大，避免損傷出口神經(jīng)根。

3.3 忌自滿 內(nèi)鏡技術剛掌握，技術剛較熟練的時候，也就是接近100例手術的時候，最容易出現(xiàn)并發(fā)癥。可能是由于頭腦中放松了緊張的弦，覺得自己手術已經(jīng)掌握了，未嚴格按照操作的規(guī)程進行所致。頸椎及胸椎的手術風險相對更大，需要進行特殊、專門的培訓，應該在腰椎手術相當熟練后再進行頸椎及胸椎的內(nèi)鏡手術，以避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生[10]。

4 展望未來

脊柱內(nèi)鏡技術的研究和臨床應用取得了很大進步，臨床隨訪結果也令人振奮。脊柱內(nèi)鏡技術在臨床應用的范圍越來越大，但也有許多問題需要解決：如何進一步降低并發(fā)癥?能否研制出更適合于微創(chuàng)植入的椎間融合器?如何降低微創(chuàng)技術的學習曲線，以利于微創(chuàng)手術的普及?可以預期，今后脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展將從如下幾個方面進行：（1）機器人手術。目前機器人手術在很多領域已經(jīng)做得很好了，在消化內(nèi)鏡手術已有嘗試，效果不錯，前景廣闊，采用機器人進行脊柱內(nèi)鏡手術必將是今后研究重點。（2）設計出個性化的椎間融合器。采用3D打印技術設計植入物的技術很成熟了[14]，采用3D打印技術設計出脊柱內(nèi)鏡下的最佳椎間融合器是指日可待的事情。（3）結合導航技術進行手術。脊柱導航技術比較成熟[15]，將導航技術同脊柱內(nèi)鏡手術技術結合，減少術中透視和確保手術部位的精準是完全有可能的。（4）將經(jīng)皮置釘技術同內(nèi)鏡技術結合取代目前的傳統(tǒng)開放手術。（5）建立規(guī)范的培訓、準入制度。雖然在建立和完善培訓體系以及脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師準入制度方面已成為各方共識，但目前全國還缺乏統(tǒng)一的培訓、考核和準入標準，今后將建立嚴格的培訓、考核、準入制度，使脊柱內(nèi)鏡技術得到規(guī)范化發(fā)展，造福廣大患者。總之，伴隨新器械、新技術和先進影像設備的不斷發(fā)展，不久的將來，脊柱內(nèi)窺鏡手術必將會替代傳統(tǒng)開放性手術。

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