急性STEMI患者短途院間轉運行急診PCI術的途中安全性觀察

唐瑞雙　邢佳儂　陳曉君　劉曉鳳　戚秀娟

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；冠狀動脈粥樣硬化；PCI術

【中圖分類號】R542.2+2 【文獻標識碼】A

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板和凝血過程激活，引起冠狀動脈血栓性完全阻塞所致[1]。盡早、完全和持久開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預后[2]。血運重建手段包括靜脈溶栓和急診冠狀動脈介入治療。本院無行急診冠狀動脈介入治療的條件，對于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，適宜靜脈溶栓者全部積極行藥物靜脈溶栓治療，對于高危患者、存在靜脈溶栓禁忌癥或靜脈溶栓失敗者全部積極、迅速地轉運至就近（轉運時間<1h）的有條件行急診PCI的醫院。本文旨在觀察轉運患者途中急性心血管事件的發生率，以確定此類患者短途轉運的安全性。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：2010年12月～2014年2月本院接收并轉運至上級醫院行冠狀動脈介入（PCI）治療的46名急性STEMI患者（均符合WHO的AMI診斷標準）。其中男性33例，女性13例，年齡35～83歲，平均年齡（68.5±15.5）歲。臨床表現：持續性胸痛、胸悶、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困難等癥狀。既往有冠心病、心絞痛者26例，高血壓者12例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病12例，腦出血2例，3個月內腦梗塞2例，風心病二尖瓣機械瓣置換術后1例。診斷下壁急性心肌梗死10例，下壁+正后壁7例，下壁+后壁+右室8例，前壁12例，廣泛前壁前壁6例，前壁+下壁3例。

1.2 方法：患者入院后均由經驗豐富的心血管內科醫師立即按照對患者進行詢問病史、完善相關檢查、迅速明確診斷，確診后立即按照急性ST段抬高型心肌梗死治療的臨床路徑執行，33例無溶栓適應癥或存在溶栓禁忌，3例要求行直接PCI治療，立即轉入上級醫院，10例收入CCU病房并于到達醫院的30min內給予重組鏈激酶150萬U靜脈溶栓，動態觀察心電圖1～2 h確定血管未再通后立即轉入上級醫院。患者入院后均立即給予吸氧，監護生命體征，盡快建立靜脈液路，快速完善相關檢查，確診后立即給予阿司匹林腸溶片 300mg嚼服，阿托伐他汀片 80mg、氯吡咯雷片 300mg口服，同時根據病情給予硝酸甘油、多巴胺等藥物靜點，同時積極和家屬交待病情及各種治療方案利弊。擬行冠狀動脈介入治療者，立即聯系車輛，同時和上級醫院取得聯系，通知其做好手術準備。溶栓未通者，立即和家屬交待病情，建議轉運行補救性PCI治療。轉運均由本院心血管內科醫師及護士護送，并配備心電監護、除顫儀等儀器及搶救藥品。未溶栓患者自患者到達醫院后10～30min內開始轉運，溶栓未再通患者于到達醫院后2～3 h轉運。觀察患者途中室性心動過速、心室顫動、顯著緩慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威脅患者生命的事件的發生率。

2. 結果

46例患者均于50～60min到達上級醫院，途中室性心動過速1例（2.2%），靜脈注射胺碘酮150mg后恢復竇性心律。交界區性心律2例（4.3%），心率最慢降至26次/分，靜脈注射阿托品0.5～3mg，心率回升至50次/分以上；心源性休克1例（2.2%），最低降至60/40mmHg，靜脈注射多巴胺5～10mg，并靜脈泵入多巴胺400～800ug/min后血壓可保持于90/60mmHg以上；急性左心衰1例（2.2%），靜脈注射速尿20～60mg、嗎啡3mg、加大靜脈泵入硝酸甘油量后可逐漸緩解；心室顫動1例（2.2%），給予電除顫360J后恢復竇性心律。猝死0例。

3. 討論

近年來，大量的循證醫學證據表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）較靜脈溶栓療法更能有效達到治療目的，包括死亡率、再梗死、顱內出血和梗死相關動脈再阻塞率的降低等。急性心肌梗死治療指南明確指出對于高危、溶栓禁忌證、血液動力學不穩定、能在90min內完成病員轉運、特別是發病時間>3 h的患者，應首選直接PCI治療[2]。一旦溶栓治療失敗（TIMI 0～1），應積極給予補救性PCI.。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者盡快行PCI術開通血管已是共識。但對于無條件行PCI治療的醫院如何為STEMI患者提供最佳的治療，是好多基層醫院面對的問題。此類患者病情兇險，部分醫院面對此類患者多采用保守治療，致使許多患者失去早期冠狀動脈再灌注機會。在歐洲，轉運PCI已廣泛開展，并取得很好的獲益。在美國約75%STEMI患者首次就診于無直接PCI條件的醫療中心。對6個臨床隨機試驗（3750例患者）薈萃分析顯示，轉運PCI較原位溶栓能顯著減低死亡、再梗死、卒中的綜合事件發生率42%[3]。在中國約有1000余家配備心血管造影設備的醫院，但近半數醫院缺乏有經驗和獨立直接PCI操作的醫生。所以要做好醫院見得協作，才能充分發揮介入治療的優勢，使患者得到最佳治療。急性STEMI患者在發病最初幾小時內易發生惡性心律失常、猝死等病情變化，但只要做好預防及急救措施，及時發現、處理病情變化，就可盡可能避免出現不良后果。通過觀察，對于適合急診PCI治療的STEMI患者短途轉運途中是安全的，對于有適應征的患者應該積極轉運。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2]劉金城，張立清，寇蘭英，等.急性心肌梗死后院前溶栓與左心室功能的臨床觀察[J].中國綜合臨床，2010，26（2）：147-148.

[3]張奇，沈衛峰.急性ST段抬高型心肌梗死轉運PCI治療策略[J].國際心血管病雜志，2009，36（6）：328-332.