狂犬病暴露Ⅲ級預(yù)防處置及護(hù)理體會

劉海云

【摘要】目的探討狂犬病暴露Ⅲ級預(yù)防處置及護(hù)理方法及心得。方法本院急診科自2012～2013年共收治狂犬病暴露Ⅲ級患者230例，經(jīng)過迅速及時(shí)徹底的清創(chuàng)、規(guī)范有效的狂犬病疫苗接種、足量的被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員在一般護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理，注意傷口換藥及藥物反應(yīng)觀察，隨訪1年。結(jié)果無一例狂犬病發(fā)生，亦未出現(xiàn)破傷風(fēng)及其它傷口的嚴(yán)重感染。結(jié)論對暴露患者迅速徹底的沖洗清創(chuàng)消毒是救治成功的關(guān)鍵，足量準(zhǔn)確地免疫球蛋白的應(yīng)用及狂犬病疫苗的接種是預(yù)防控制狂犬病發(fā)作的保障，精心的護(hù)理決定著患者的早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】狂犬病；暴露Ⅲ級；預(yù)防處置；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織[1]。狂犬病暴露Ⅲ級是指：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染。本院急診科自2012～2013年共收治狂犬病暴露Ⅲ級患者230例，經(jīng)過迅速及時(shí)徹底的清創(chuàng)、規(guī)范有效的狂犬病疫苗接種、足量的被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用，加上醫(yī)護(hù)人員精心治療護(hù)理，隨訪1年，無一例狂犬病發(fā)生，亦未出現(xiàn)破傷風(fēng)及其它傷口的嚴(yán)重感染。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：230例均為單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷。其中單處傷88例，多處傷142例；男151例，女79例；年齡6～69歲。受傷部位：頭面部17例，軀干5例，四肢208例。收住院治療的28例，均愈后良好。

1.2 方法：暴露的預(yù)防處置：①傷口處理：徹底沖洗傷口 接診后迅速詢問病史，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷傷情，確定為Ⅲ級暴露后，立即對患者傷口進(jìn)行沖洗，用20%的肥皂水和可控壓力的流動(dòng)水槍交替反復(fù)徹底清洗，時(shí)間至少15min。對傷口過多、過深的患者，尤其是兒童，如果疼痛劇烈，不能配合沖洗，應(yīng)由外科醫(yī)生先給局部麻醉，然后再行清洗。沖洗完成后再用生理鹽水清洗，最后用無菌紗布吸盡傷口處殘留液。

②清創(chuàng)消毒：應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)外的碎爛組織。對于傷口較小、皮下撕裂嚴(yán)重的創(chuàng)口，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)后，用0.5%～1%的碘伏消毒傷口內(nèi)外。 如傷口情況允許：未傷及大血管、愈后功能不受影響，應(yīng)盡量不縫合，即使傷口較深，也只是放置油紗以利于傷口分泌物的排出及新的肉芽組織由內(nèi)向外生長，使之不留死腔。可給予適當(dāng)包扎，避免外部微生物感染，但包扎不可太緊。

③傷口縫合：對傷口較大、或者面部重傷影響面容、或者估計(jì)愈后軀體功能受限者，如眼部、口腔、外生殖器等特殊部位，在上述徹底清創(chuàng)消毒后給予縫合，但縫合時(shí)間應(yīng)在浸潤注射狂犬患者免疫球蛋白至少兩小時(shí)以后進(jìn)行，并對深而大的傷口應(yīng)放引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

1.3 被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用：在取得患者及其家屬同意的情況下，本院采用狂犬患者免疫球蛋白進(jìn)行傷口局部浸潤注射和規(guī)定部位肌肉注射。注射劑量應(yīng)嚴(yán)格按照體質(zhì)量計(jì)算， 20IU/kg。如果條件允許，應(yīng)將免疫球蛋白全部浸潤注射到傷口周圍。如果劑量不足浸潤注射每個(gè)傷口，可用生理鹽水稀釋后再行注射；如果傷口受解剖學(xué)結(jié)構(gòu)影響，藥液不能全部浸潤注射到傷口周圍，應(yīng)將剩余部分注射到傷口同側(cè)指定的肌肉，如傷口在頭面部、上肢、胸部以上軀干時(shí)，可注射到同側(cè)斜方肌；如傷口在下肢、胸部以下軀干時(shí)，可注射到同側(cè)大腿外側(cè)肌群。浸潤注射時(shí)，應(yīng)認(rèn)真、細(xì)心操作，進(jìn)針角度、深淺度應(yīng)規(guī)范，確保藥液注入周圍組織，避免隨傷口流失，既浪費(fèi)藥液，又延誤治療。

1.4 狂犬病疫苗接種：因狂犬病病死率高達(dá)100%，故傷后狂犬病疫苗接種無禁忌癥，并應(yīng)越早越好。①接種程序：嚴(yán)格按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》（2009版）執(zhí)行。首次暴露后于0（暴露當(dāng)天），3，7，14，28d各注射狂犬病疫苗一個(gè)劑量。②接種部位：上臂三角肌。2歲以下嬰兒可在大腿前外側(cè)肌。一般選傷口暴露對側(cè)的肌肉，以便于遠(yuǎn)離球蛋白注射部位，避免兩者結(jié)合，影響自身抗體的產(chǎn)生并降低球蛋白中和毒素的作用。③接種方法：肌肉注射，禁止臀部注射。

1.5 破傷風(fēng)的預(yù)防：因本組患者多數(shù)是多發(fā)貫穿傷，傷口較深較大，污染嚴(yán)重，易形成厭氧環(huán)境，適宜破傷風(fēng)桿菌生長繁殖。對這類傷口患者，本科在傷后24h之內(nèi)給予TAT 1500 IU肌肉注射，以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)作。但患者應(yīng)用TAT有發(fā)生過敏性休克的危險(xiǎn)，故用前應(yīng)先做過敏性試驗(yàn)，并備好急救藥品及器械，陽性患者需要脫敏注射。注射后觀察30min無不良反應(yīng)方可[2]。

1.6 抗生素的應(yīng)用：對于污染嚴(yán)重的傷口，給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟A(yù)防其他微生物引起的傷口感染。

2. 護(hù)理

一般護(hù)理：這類患者軀體暴露較多，穿衣困難，應(yīng)注意保持室內(nèi)溫度適宜，空氣清新。沖洗傷口的水溫也應(yīng)適宜，避免受涼感冒造成機(jī)體抵抗力下降。早期注意臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。如無特殊禁忌，應(yīng)給予高維生素、高蛋白、易消化飲食，注射疫苗期間忌食辛辣生冷食物，忌煙酒。病情許可應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力。

傷口換藥：根據(jù)傷口滲出情況，確定傷口換藥頻率。前10d應(yīng)每日或隔日換藥1次。密切觀察傷口的引流及愈合情況，下肢傷常會出現(xiàn)患肢水腫，注意抬高患肢以利于血液回流，減輕水腫。告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

心理護(hù)理：因患者往往是被突然咬傷，恐懼心理一時(shí)難以消除，入院當(dāng)天就需經(jīng)受復(fù)雜的傷口處置及多次的藥物注射，加之傷口愈合慢，需多次換藥，每次換藥時(shí)不可能再用局麻藥，只能多次忍受疼痛折磨，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心體貼患者，做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)工作，使之配合治療。

注意觀察藥物反應(yīng)：患者來院當(dāng)天需要注射的藥物種類較多，注射后應(yīng)留觀30min，不得把免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位，出現(xiàn)異常立即搶救。

3. 總結(jié)