超早期腦梗死應用尿激酶溶栓治療的護理體會

楊玥+萬玉芳+俞萍+馬曉娟

【關鍵詞】超早期腦梗死；尿激酶；溶栓

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A

急性腦梗死是一種很常見的病癥，對人們的健康危害很大，死亡率和致殘率都比較高。選擇2010年8月～2014年1月本院神經內科住院患者中超早期腦梗死患者應用尿激酶溶栓治療者9例，護理體會分析如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：在本院神經內科住院患者中，選擇2010年8月～2014年1月經嚴格篩選后符合溶栓指征的9例超早期腦梗死患者進入護理組，及對照組12例腦梗死患者。護理組中男性7例，女性2例，對照組中男性7例，女性5例。

1.2 溶栓護理組患者入選標準：①診斷為缺血性腦卒中，存在明顯的神經功能障礙，體征持續存在超過1h，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分>5分；②在開始干預時間最好<3 h，一般不可超過6 h，后循環系統可延長12 h以內；③年齡18～75歲，意識清楚或輕度嗜睡；④患者CT檢查明確無腦出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤病史的，無癲癇發作；⑤無嚴重的心臟肝臟疾患，腎功能正常；⑥發病前48 h內未應用肝素者，血凝正常，無出血傾向且APTT延長不超過正常上限，未應用抗凝藥；⑦高血壓能有效控制者（收縮壓<180mmHg或舒張壓<110mmHg）；⑧家屬簽署靜脈溶栓治療的知情同意書[1，2]。

1.3 溶栓護理組患者排除標準：①最近3 個月內有顱內出血、頭顱外傷史、患腦梗死或急性心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎史、有胃腸道或泌尿系統出血史；②近2周內有大手術或嚴重創傷史；③近1周有動脈穿刺史，有出血性疾病或出血傾向，血小板計數<100×109/L；④有嚴重地肝腎功能不全；⑤兩次降壓后血壓仍高于180/110mmHg；⑥顱內動脈瘤，動靜脈畸形；⑦孕娠婦女或糖尿病性出血性視網膜病患者；⑧接受抗凝治療且國際標準化比值INP>1.4，凝血時間>15s。

1.4 治療方法：發病6 h內溶栓治療：第1次給予尿激酶50萬U加入生理鹽水25mL靜脈推注，5min內推完。第2次50萬U加入生理鹽水250mL靜脈滴注（輸液泵泵入），要求30min滴完。

1.5 護理方法：建立溶栓治療護理小組，加強業務及理論學習，積極配合醫生經行靜脈溶栓治療。對照組中患者入院后，按治療過程分成3步。

第一，溶栓前護理。進行護理評估及入院宣教：患者剛剛入院，嚴格掌握溶栓時間窗不超過6 h。行血壓監測，建立兩組靜脈通道，健肢輸液，患肢抽血，選擇穿刺的血管應較粗及彈性好、回流通暢，避開關節、硬化、受傷感染的靜脈。盡量選擇上肢靜脈，有研究表明，下肢靜脈輸液比上肢靜脈輸液發生靜脈炎的比率高，且對長期臥床的患者，容易誘發靜脈血栓的形成[3]。采用外周靜脈套管針（有利血液監測），穿刺一次成功，避免反復穿刺血管而引起局部出血。遵醫囑采集必要的血液標本，將血常規、血型、血凝四項等檢驗結果及時回饋，及時備好溶栓藥物及搶救藥物，減少患者的焦慮、緊張情緒及不適感覺，耐心地向患者介紹溶栓的方法、步驟及如何配合治療，緩解其緊張焦慮心理，使其樹立戰勝疾病的信心從而積極配合治療。告知禁食，絕對臥床休息，并協助排空小便。

第二，溶栓治療時的護理。積極做好溶栓治療前的準備工作，護理人員應力爭在最短的時間內完成溶栓的準備工作。及時準確應用溶栓劑，嚴格掌握用藥時間、劑量和方法。做好基礎護理工作，及時清除口腔分泌物，心電監護，密切觀察患者的意識 瞳孔、呼吸、血壓及心電圖變化等。溶栓過程中出現意識障礙，立即停止治療。

第三，溶栓后的護理。溶栓后患者取平臥位，頭偏向一側，同時做好口腔、氣道、皮膚及管道護理。定期巡視病房，注意觀察患者的神志瞳孔、語言及四肢肌力變化。按要求監測血壓，2h內每15min測量血壓1 次，6h內30min測量血壓一次，24h內1 h測量一次，維持收縮壓不低于140mmHg，舒張壓不低于90mmHg，避免血壓過低或過高引起腦灌注壓不足或致命性顱內出血，加重病情。注意患者主訴，觀察有無尿色改變、消化道、皮膚、黏膜及牙齦出血、腦出血，血管再閉塞等并發癥。遵醫囑復查血常規、凝血四項、肝腎功能、尿常規和潛血試驗檢等，24h復查CT，陪檢。

另外，遵醫囑應用質子泵抑制劑，預防消化道應激性潰瘍，消化道出血所致的嘔血、黑便。應用尿激酶后24 h 內，盡量避免動脈穿刺及肌肉注射，避免局部出血，拔除穿刺針或注射部位則應壓迫至少10～15min[4]。必要時可用彈性繃帶持續壓迫穿刺點，并注意穿刺點遠端肢體末梢血供情況。

為患者創造安靜舒適的休息環境，告知患者保持情緒穩定，給予足夠的能量供給，如營養豐富的優質蛋白、高維生素及適量纖維素飲食。保持大小便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。患者病情平穩48 h 后應為患者進行主動和被動的功能鍛煉。完善NIHSS動態評分及護理文書，客觀記錄患者溶栓后病情變化情況。

2. 結果

護理組中，溶栓后2h，癱瘓機體的肌力有3例提高了3級，2例提高了2級，2例提高了1級，無變化者3例，其中有1例在24h內癥狀出現反復；出院時8例患者NIHSS評分值升高。在本組中，大面積的腦梗死溶栓之后出現的非癥狀性出血性腦梗死1例，在溶栓結束之后輕微的齒齦出血1例，死亡病例1。

【關鍵詞】超早期腦梗死；尿激酶；溶栓

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A

急性腦梗死是一種很常見的病癥，對人們的健康危害很大，死亡率和致殘率都比較高。選擇2010年8月～2014年1月本院神經內科住院患者中超早期腦梗死患者應用尿激酶溶栓治療者9例，護理體會分析如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：在本院神經內科住院患者中，選擇2010年8月～2014年1月經嚴格篩選后符合溶栓指征的9例超早期腦梗死患者進入護理組，及對照組12例腦梗死患者。護理組中男性7例，女性2例，對照組中男性7例，女性5例。

1.2 溶栓護理組患者入選標準：①診斷為缺血性腦卒中，存在明顯的神經功能障礙，體征持續存在超過1h，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分>5分；②在開始干預時間最好<3 h，一般不可超過6 h，后循環系統可延長12 h以內；③年齡18～75歲，意識清楚或輕度嗜睡；④患者CT檢查明確無腦出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤病史的，無癲癇發作；⑤無嚴重的心臟肝臟疾患，腎功能正常；⑥發病前48 h內未應用肝素者，血凝正常，無出血傾向且APTT延長不超過正常上限，未應用抗凝藥；⑦高血壓能有效控制者（收縮壓<180mmHg或舒張壓<110mmHg）；⑧家屬簽署靜脈溶栓治療的知情同意書[1，2]。

1.3 溶栓護理組患者排除標準：①最近3 個月內有顱內出血、頭顱外傷史、患腦梗死或急性心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎史、有胃腸道或泌尿系統出血史；②近2周內有大手術或嚴重創傷史；③近1周有動脈穿刺史，有出血性疾病或出血傾向，血小板計數<100×109/L；④有嚴重地肝腎功能不全；⑤兩次降壓后血壓仍高于180/110mmHg；⑥顱內動脈瘤，動靜脈畸形；⑦孕娠婦女或糖尿病性出血性視網膜病患者；⑧接受抗凝治療且國際標準化比值INP>1.4，凝血時間>15s。

1.4 治療方法：發病6 h內溶栓治療：第1次給予尿激酶50萬U加入生理鹽水25mL靜脈推注，5min內推完。第2次50萬U加入生理鹽水250mL靜脈滴注（輸液泵泵入），要求30min滴完。

1.5 護理方法：建立溶栓治療護理小組，加強業務及理論學習，積極配合醫生經行靜脈溶栓治療。對照組中患者入院后，按治療過程分成3步。

第一，溶栓前護理。進行護理評估及入院宣教：患者剛剛入院，嚴格掌握溶栓時間窗不超過6 h。行血壓監測，建立兩組靜脈通道，健肢輸液，患肢抽血，選擇穿刺的血管應較粗及彈性好、回流通暢，避開關節、硬化、受傷感染的靜脈。盡量選擇上肢靜脈，有研究表明，下肢靜脈輸液比上肢靜脈輸液發生靜脈炎的比率高，且對長期臥床的患者，容易誘發靜脈血栓的形成[3]。采用外周靜脈套管針（有利血液監測），穿刺一次成功，避免反復穿刺血管而引起局部出血。遵醫囑采集必要的血液標本，將血常規、血型、血凝四項等檢驗結果及時回饋，及時備好溶栓藥物及搶救藥物，減少患者的焦慮、緊張情緒及不適感覺，耐心地向患者介紹溶栓的方法、步驟及如何配合治療，緩解其緊張焦慮心理，使其樹立戰勝疾病的信心從而積極配合治療。告知禁食，絕對臥床休息，并協助排空小便。

第二，溶栓治療時的護理。積極做好溶栓治療前的準備工作，護理人員應力爭在最短的時間內完成溶栓的準備工作。及時準確應用溶栓劑，嚴格掌握用藥時間、劑量和方法。做好基礎護理工作，及時清除口腔分泌物，心電監護，密切觀察患者的意識 瞳孔、呼吸、血壓及心電圖變化等。溶栓過程中出現意識障礙，立即停止治療。

第三，溶栓后的護理。溶栓后患者取平臥位，頭偏向一側，同時做好口腔、氣道、皮膚及管道護理。定期巡視病房，注意觀察患者的神志瞳孔、語言及四肢肌力變化。按要求監測血壓，2h內每15min測量血壓1 次，6h內30min測量血壓一次，24h內1 h測量一次，維持收縮壓不低于140mmHg，舒張壓不低于90mmHg，避免血壓過低或過高引起腦灌注壓不足或致命性顱內出血，加重病情。注意患者主訴，觀察有無尿色改變、消化道、皮膚、黏膜及牙齦出血、腦出血，血管再閉塞等并發癥。遵醫囑復查血常規、凝血四項、肝腎功能、尿常規和潛血試驗檢等，24h復查CT，陪檢。

另外，遵醫囑應用質子泵抑制劑，預防消化道應激性潰瘍，消化道出血所致的嘔血、黑便。應用尿激酶后24 h 內，盡量避免動脈穿刺及肌肉注射，避免局部出血，拔除穿刺針或注射部位則應壓迫至少10～15min[4]。必要時可用彈性繃帶持續壓迫穿刺點，并注意穿刺點遠端肢體末梢血供情況。

為患者創造安靜舒適的休息環境，告知患者保持情緒穩定，給予足夠的能量供給，如營養豐富的優質蛋白、高維生素及適量纖維素飲食。保持大小便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。患者病情平穩48 h 后應為患者進行主動和被動的功能鍛煉。完善NIHSS動態評分及護理文書，客觀記錄患者溶栓后病情變化情況。

2. 結果

護理組中，溶栓后2h，癱瘓機體的肌力有3例提高了3級，2例提高了2級，2例提高了1級，無變化者3例，其中有1例在24h內癥狀出現反復；出院時8例患者NIHSS評分值升高。在本組中，大面積的腦梗死溶栓之后出現的非癥狀性出血性腦梗死1例，在溶栓結束之后輕微的齒齦出血1例，死亡病例1。

【關鍵詞】超早期腦梗死；尿激酶；溶栓

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A

急性腦梗死是一種很常見的病癥，對人們的健康危害很大，死亡率和致殘率都比較高。選擇2010年8月～2014年1月本院神經內科住院患者中超早期腦梗死患者應用尿激酶溶栓治療者9例，護理體會分析如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：在本院神經內科住院患者中，選擇2010年8月～2014年1月經嚴格篩選后符合溶栓指征的9例超早期腦梗死患者進入護理組，及對照組12例腦梗死患者。護理組中男性7例，女性2例，對照組中男性7例，女性5例。

1.2 溶栓護理組患者入選標準：①診斷為缺血性腦卒中，存在明顯的神經功能障礙，體征持續存在超過1h，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分>5分；②在開始干預時間最好<3 h，一般不可超過6 h，后循環系統可延長12 h以內；③年齡18～75歲，意識清楚或輕度嗜睡；④患者CT檢查明確無腦出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤病史的，無癲癇發作；⑤無嚴重的心臟肝臟疾患，腎功能正常；⑥發病前48 h內未應用肝素者，血凝正常，無出血傾向且APTT延長不超過正常上限，未應用抗凝藥；⑦高血壓能有效控制者（收縮壓<180mmHg或舒張壓<110mmHg）；⑧家屬簽署靜脈溶栓治療的知情同意書[1，2]。

1.3 溶栓護理組患者排除標準：①最近3 個月內有顱內出血、頭顱外傷史、患腦梗死或急性心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎史、有胃腸道或泌尿系統出血史；②近2周內有大手術或嚴重創傷史；③近1周有動脈穿刺史，有出血性疾病或出血傾向，血小板計數<100×109/L；④有嚴重地肝腎功能不全；⑤兩次降壓后血壓仍高于180/110mmHg；⑥顱內動脈瘤，動靜脈畸形；⑦孕娠婦女或糖尿病性出血性視網膜病患者；⑧接受抗凝治療且國際標準化比值INP>1.4，凝血時間>15s。

1.4 治療方法：發病6 h內溶栓治療：第1次給予尿激酶50萬U加入生理鹽水25mL靜脈推注，5min內推完。第2次50萬U加入生理鹽水250mL靜脈滴注（輸液泵泵入），要求30min滴完。

1.5 護理方法：建立溶栓治療護理小組，加強業務及理論學習，積極配合醫生經行靜脈溶栓治療。對照組中患者入院后，按治療過程分成3步。

第一，溶栓前護理。進行護理評估及入院宣教：患者剛剛入院，嚴格掌握溶栓時間窗不超過6 h。行血壓監測，建立兩組靜脈通道，健肢輸液，患肢抽血，選擇穿刺的血管應較粗及彈性好、回流通暢，避開關節、硬化、受傷感染的靜脈。盡量選擇上肢靜脈，有研究表明，下肢靜脈輸液比上肢靜脈輸液發生靜脈炎的比率高，且對長期臥床的患者，容易誘發靜脈血栓的形成[3]。采用外周靜脈套管針（有利血液監測），穿刺一次成功，避免反復穿刺血管而引起局部出血。遵醫囑采集必要的血液標本，將血常規、血型、血凝四項等檢驗結果及時回饋，及時備好溶栓藥物及搶救藥物，減少患者的焦慮、緊張情緒及不適感覺，耐心地向患者介紹溶栓的方法、步驟及如何配合治療，緩解其緊張焦慮心理，使其樹立戰勝疾病的信心從而積極配合治療。告知禁食，絕對臥床休息，并協助排空小便。

第二，溶栓治療時的護理。積極做好溶栓治療前的準備工作，護理人員應力爭在最短的時間內完成溶栓的準備工作。及時準確應用溶栓劑，嚴格掌握用藥時間、劑量和方法。做好基礎護理工作，及時清除口腔分泌物，心電監護，密切觀察患者的意識 瞳孔、呼吸、血壓及心電圖變化等。溶栓過程中出現意識障礙，立即停止治療。

第三，溶栓后的護理。溶栓后患者取平臥位，頭偏向一側，同時做好口腔、氣道、皮膚及管道護理。定期巡視病房，注意觀察患者的神志瞳孔、語言及四肢肌力變化。按要求監測血壓，2h內每15min測量血壓1 次，6h內30min測量血壓一次，24h內1 h測量一次，維持收縮壓不低于140mmHg，舒張壓不低于90mmHg，避免血壓過低或過高引起腦灌注壓不足或致命性顱內出血，加重病情。注意患者主訴，觀察有無尿色改變、消化道、皮膚、黏膜及牙齦出血、腦出血，血管再閉塞等并發癥。遵醫囑復查血常規、凝血四項、肝腎功能、尿常規和潛血試驗檢等，24h復查CT，陪檢。

另外，遵醫囑應用質子泵抑制劑，預防消化道應激性潰瘍，消化道出血所致的嘔血、黑便。應用尿激酶后24 h 內，盡量避免動脈穿刺及肌肉注射，避免局部出血，拔除穿刺針或注射部位則應壓迫至少10～15min[4]。必要時可用彈性繃帶持續壓迫穿刺點，并注意穿刺點遠端肢體末梢血供情況。

為患者創造安靜舒適的休息環境，告知患者保持情緒穩定，給予足夠的能量供給，如營養豐富的優質蛋白、高維生素及適量纖維素飲食。保持大小便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。患者病情平穩48 h 后應為患者進行主動和被動的功能鍛煉。完善NIHSS動態評分及護理文書，客觀記錄患者溶栓后病情變化情況。

2. 結果

護理組中，溶栓后2h，癱瘓機體的肌力有3例提高了3級，2例提高了2級，2例提高了1級，無變化者3例，其中有1例在24h內癥狀出現反復；出院時8例患者NIHSS評分值升高。在本組中，大面積的腦梗死溶栓之后出現的非癥狀性出血性腦梗死1例，在溶栓結束之后輕微的齒齦出血1例，死亡病例1。