腹腔鏡肝切除術治療老年原發性微小肝癌的臨床療效

常 明赫 軍

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530011）

腹腔鏡肝切除術治療老年原發性微小肝癌的臨床療效

常 明1赫 軍2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530011）

目的：探究腹腔鏡肝切除術治療老年原發性微小肝癌的臨床療效。方法：查閱中國醫學相關文獻及現代研究，了解腹腔鏡肝切除術的進展，針療老年原發性微小肝癌的臨床療效。結論: 腹腔鏡肝切除術治療有適應癥的老年原發性微小肝癌患者是安全可行的，患者恢復快，住院時間短，可作為老年微小肝癌患者治療的標準術式之一。

微小肝癌；腹腔鏡；肝切除

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）已經成為常見的惡性腫瘤。為使肝癌瘤體大小分型適應當前肝臟外科的診治水平需要，筆者建議對不同分型肝癌進行肝細胞癌的大體分型可參考中國肝癌病理研究協作組于 1979 年制定的“五大型六亞型”分類。如下定義：瘤體最大直徑相加≤1.0cm 的腫瘤為微小癌，1.1～3.0cm 為小肝癌，單發的直徑＞2cm、≤5cm的肝癌為小肝癌[1]。由于現代影像技術的發展，小肝癌越來越多得以確診。隨著社會結構的老齡化，老年肝癌的發病率不斷增加，手術切除仍然是目前公認的最有效的治療手段。但老年肝癌患者的合并的基礎疾病多，病情復雜，可能增加其手術風險。目前HCC的手術治療主要是開腹肝切除與腹腔鏡肝切除兩種方式。開腹肝切除是較為成熟的技術。而腹腔鏡手術是做為新興的一種治療肝細胞肝癌的手術方式。腹腔鏡手術治療肝細胞肝癌不僅具有創傷性小，而且有效改善了患者的術后生存質量。本課題通過對腹腔鏡肝切除術治療老年原發性微小肝癌的國內外文獻進行系統整理，以探究腔鏡肝切除術治療老年原發性微小肝癌的臨床療效及可行性。

1 老年原發性微小肝癌的發病特征

近年來隨著人口老齡化的發展，老年肝癌的發病率不斷提升，醫學影像技術的發展，使得越來越多的微小肝癌得以確診。手術切除仍然是目前公認的最有效的治療手段。

2 開腹肝切除術

肝癌的根治性切除術是目前治療原發性肝癌的最有效方法之一，盡管射頻消融、介入等治療手段也可取得明顯的療效，但在長期隨訪效果表明，肝癌根治性手術仍有無法取代的優越性[2]。而且，肝癌治療新技術的出現使肝癌切除術的適應癥不斷擴大，部分不可切除的肝癌在介入或射頻消融之后成為可切除的肝癌。隨著影像學技術的進步和以及對肝臟解剖生理進一步的認識，精準外科已成為肝癌手術的趨勢，也是近年來的研究熱點[3]。精準肝切除是指在肝功能允許的前提下，以解剖肝臟葉段肝靜脈為中心，完整切除病灶并最大限度保殘肝生理解剖結構的手術理念。隨著術前患者耐受力評估體系（包括心肺功能、肝功能儲備等一系列評價）完善、術中手術技巧的成熟、術后的護理愈加細致，肝癌手術術后生存時間已得到明顯提高[4]。這也是在我國應用作為普及的治療HCC的方式。

3 腹腔鏡肝切除術

1991年Reich等[5]在婦科腹腔鏡手術中偶然發現肝臟邊緣性占位，首次在腹腔鏡下進行肝臟局部切除術，開始了這一手術方式的應用。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡技術在肝臟疾病中的應用已逐步得到認可和推廣。腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規則性切除。目前國內、外開展腹腔鏡肝臟切除手術的難度、范圍已基本處于同一發展水平，但與國外發達國家相比，國內開展腹腔鏡肝切除的中心仍較少，手術的總體例數偏少，地域間發展水平亦有較大差別。2000年法國Cherqui等報道一宗較大病例的LH[6]，肯定了其臨床價值。目前，國內外越來越多的臨床對照研究認為，腹腔鏡手術因其更小的切口、更快的恢復在肝癌切除中有一定的優勢，但也存在爭議。

4 微小肝細胞肝癌的診斷

中華醫學會外科學分會肝臟外科學組2001年將單發的直徑≤2 cm的肝癌定為微小肝癌，單發的直徑＞2cm、≤5cm的肝癌為小肝癌。原發性肝細胞肝癌 的臨床診斷。（1）既往有肝硬化以及HBV或HCV 感染病史。（2）有肝癌的臨床表現并有肯定的肝外轉移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞）并能排除轉移性肝癌者。分期標準：ⅰa單個腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。ⅰb單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。ⅱa單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。ⅱb單個或兩個腫瘤最大直徑之和＞10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和＞5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級child b。ⅲa腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉移之一；肝功能分級child a或b。ⅲb 腫瘤情況不論，癌栓、轉移情況不論；肝功能分級child c。腹腔鏡肝切除術主要的并發癥：（1）手術后出血是最常見、最嚴重的并發癥。一旦發生，處理將十分棘手。術中出現大出血的原因有多種，因此，術后必須保持引流管通暢及充分的引流，觀察引流量顏色，以便對出血做出早起診斷及處理。（2）膽汁漏:膽汁漏是較為常見的LH術后并發癥，腹腔鏡肝切除術時，由于肝斷面不予縫合，會有少量膽汁滲出，混入肝創面中，但一旦出現較嚴重的膽漏，難以自行修復，多需二次手術以閉合膽道。因此，膽汁簍充分及時引流，加強對癥治療。（3）肝功能衰竭是腹腔鏡切除術后嚴重并發癥，是術后死亡的主要原因，注意觀察患者的臨床表現，有無意識改變、消化道出血、腹水加重等表現；術后盡量避免使用損害肝臟的藥物，加強保肝治療。（4）腫瘤播散。一般認為，LH造成腫瘤腹腔內播散的主要為切口轉移和腹腔內播種。切口轉移被認為可能在標本取出時的接觸造成，也可能是由于腹腔內高壓形成的氣流引起[7]。而腹腔內的播種，則被認為是由于切緣與腫瘤的距離不夠造成腫瘤細胞暴露于氣腹之中，從而引起播散[8]。

5 開腹肝切除術與腹腔鏡肝切除術的療效對比

腹腔鏡肝切除術的方法源自于開腹肝切除術的經驗和技術，具體如下：（1）入肝及出肝血流的控制；（2）肝臟的游離；（3）肝實質的離斷。其中的核心是出血的控制，特別是離斷肝實質的出血控制是完成腹腔鏡肝切除術的關鍵。多數中轉開腹的原因均是由出血難以控制而導致的[9]。通過查閱我國腹腔鏡和常規肝切除治療肝細胞肝癌近期及遠期比較的META分析，總共累計病例537例，其中LH組312例，0H組225例，分別就手術安全、性和遠期療效的各項指標進行Meta分析。共納入10個國內臨床同期對照試驗，累計病例537例。Meta分析結果顯示：（1）腹腔鏡肝癌切除安全性更佳。可有效減少出血量[WMD=-83.3,95%CI（-124.3,-42.3），P<0.0001]，減少肝門阻斷的使用[OR-O.17,95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，減少術后并發癥的發生[OR= 0.3,95%CI（0.16, 0.59），P=0.0004]，明顯縮短住院時間[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。[OR-O.17, 95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，減少術后并發癥的發生[OR=0.3,95%CI（0.16,0.59），P=0.0004]，明顯縮短住院時間[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。（2）腹腔鏡肝癌切除遠期療效無不良影響。腹腔鏡與開腹手術組間的腫瘤復發率[OR=1.05,95%CI（0.6,1.85），P=0.87]及1、3、5年總體生存率[C）R=1.40,95% CI（0.76,2.56），P=0.2S；OR=1.15,95% CI （0.74,1.81）, P=0.53；C）R= 0.91,95% CI（0.57,1.45），P=0.68]和1、3年無病生存率[OR=1.89,95% CI（0.96,3.7），P=0.16; OR=1.57,95%CI（0.94,2.61），P=0.18；OR=0.97,95%CI（0.54,1.77），P=0.93]差異無統計學意義（P>0.05）[10]。

6 總結

腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病具有以下特點：創傷小、恢復快、術后止痛藥物需要量小、術后并發癥少、術后住院時間短等。隨著社會結構的老齡化，老年肝癌的發病率不斷增加，腹腔鏡肝切除術治療有適應癥的老年原發性微小肝癌患者是安全可行的，故可成為部分老年微小肝癌的首選手術方式。

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[2] 廖雯俊.3D虛擬肝臟技術在精準肝臟切除中的應用價值[J].中國腫瘤臨床,2010,37(18):1077-1080.

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Laparoscopic hepatectomy for the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy

Purpose: To explore the laparoscopic hepatectomy in the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy. Methods: Consult the related literature and modern Chinese medicine research, to know the development of laparoscopic hepatectomy needle therapy the clinical curative effect of senile primary small liver cancer. Conclusion: Treatment with indications of laparoscopic liver resection in elderly patients with primary small liver cancer is safe and feasible, patients recover quickly, shorter hospitalization time, can be used as one of the standard operation for elderly patients with small liver cancer treatment.

Micro-hepatocellular carcinoma; laparoscopic; liver resection

R735

A

1008-1151(2015)12-0069-02

2015-11-12

常明（1991-），男，湖北襄陽人，廣西中醫藥大學肝膽外科研究生，研究方向為肝膽肝膽疾病的綜合治療。

赫軍（1959-），男，廣西南寧人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院外一科主任醫師，從事肝膽外科及腫瘤外科臨床、教學工作。