個案管理在內科學及護理學的研究及臨床應用

朱 麗劉曉芳

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

個案管理在內科學及護理學的研究及臨床應用

朱 麗1劉曉芳2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

目的：探討個案管理在我國的應用情況及以后發展的前景。方法：翻閱有關文獻，并結合自己的臨床經驗進行綜述。結果：個案管理在慢性心力衰竭、腹膜透析和社區等方面都有研究，它的作用都是得到肯定的。結論：個案管理可以在我國應用，但需要探索一個適合我國的個案管理模式。

個案管理；臨床應用；發展前景

在當今生物-心理-社會醫學模式下，隨著人口老齡化的加快和疾病譜的變化，健康照顧費用上漲，以及有限的健康照顧資源[1]，醫療體制縮短患者平均住院日，這就要求醫療護理服務不僅僅局限于住院期間，還需要出院后的康復服務，但由于我國民營醫院和社區服務中心發展的不夠完善，難以滿足患者出院后對健康護理的需求。

個案管理是結合各醫療專業領域，系統地提供照護服務的管理[2]，它不僅可以滿足患者住院時的需求，還可以滿足患者出院后對健康護理的需求。個案管理雖然在我國是個新技術，但是在國外已經得到認可和應用，它是21世紀一種新的護理模式，需要研究和完善。

1 發展個案管理的必要性

（1）隨著社會經濟發展、人民生活水平提高和人口老齡化進程加快，高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病正嚴重威脅著人民健康，成為目前重要的公共衛生問題[3]，2010年統計我國糖尿病患病率高達9.7%[4]，據美國NHANES數據顯示1999～2004年美國 20歲以上人群中CKD患病率為16.8%，且CKD患者高血壓患病率高達86.2%，遠遠高于普通人群。目前大多數醫院實行的責任制護理，它最大的缺點是每天護士所管的病人可能不一樣，這導致護士不能對病人的病情進行跟蹤護理，和病人缺少溝通，由于排班的特點導致責任制和非責任護士服務意識降低[5]，這些都說明了，在未來，現在這種醫護管理模式遠遠不能適應疾病流行趨勢[6]。

（2）全國醫療費用的增長幅度已經大大超過居民收入增長水平，居民的醫療費用負擔較重[7]。在慢性病的防控工作中，只有 20%的急癥期和高危期患者需要臨床專業治療處置，其余 80%癥狀平穩者和健康人都是在衛生保健人員的指導下通過自我管理，自身采取積極有效的、有利于健康的措施，遠離危險因素，保證正常的生活[8]。

（3）個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計劃、執行、協調、監督和評價來選擇醫療服務，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達到醫療服務高質量，其目的是為促進患者改善生活質量，減少住院天數，減少醫療資源的過度消耗，并提高患者和醫療專業人員的滿意度。

綜上所述，個案管理不僅可以滿足患者在醫院內的需求，它還可以滿足患者在院外的需求，減輕經濟負擔，使醫療資源得到更有效的利用。

2 個案管理的作用

個案管理是Omaha系統的一個組成部分，Omaha系統分成三個部分：護理問題分類系統、護理干預分類系統、護理結果評定系統，它屬于Omaha護理干預分類系統內容中其中的一個[9]。奧馬哈系統有完整的問題分類系統、干預系統及結局的評價尺度，可以對患者進行不同時間點的評估，記錄患者連續、完整的有關環境、生理、社會心理、健康相關行為的改變，使不同醫院的醫護人員和不同的健康服務團隊詳細、全面地了解到患者的病情及需要采取的護理措施，真正實現患者從醫院到社區到家庭的延續[10]。而個案管理就是在 Omaha的基礎上來對患者進行護理干預，改進醫療服務，提高護理對象自我護理的能力，幫助護理對象合理利用醫療資源[11]。

3 個案管理在我國的發展

3.1個案管理在臨床上的應用

發達國家護理從業人員缺口大[12]，我國的護理人口更缺少，所以在我國個案管理還在研究階段，大部分醫院還沒明確的實施。目前國內對于個案管理研究主要內容包括乳腺癌、慢性心力衰竭、糖尿病等，都取得了肯定的效果。李菁[13]等在 2型糖尿病患者社區個案管理的效果分析中，她采取一對一方式，定期預約患者，每例患者每周就診 1次，每次干預時與患者共同制定自我管理方案，再次就診時研究者根據前次記錄內容，對患者再次進行評估及有針對性的指導，結果發現個案管理能夠改善 2型糖尿病患者的血糖代謝和自我管理水平。邢唯杰[14]等在乳腺癌患者中使用了個案管理護理干預，并取得了較為理想的效果，改善患者的生活質量，尤其在生理、心理社會、與醫務人員關系三個維度。而且在乳腺癌患者后續內分泌治療階段，應用個案管理模式可有效提高患者治療依從性，從而降低疾病復發轉移風險，延長生存期[15]。

3.2個案管理在護理教學的發展

總之，盡管由于流行病學調查尚缺乏結石成分及危險因素的資料，NAFLD相關腎結石的病生理機制也尚不十分明確，但是NAFLD患者內分泌紊亂導致尿液成分的改變為我們探討其腎結石易感性的病生理機制提供了線索。生活方式的改變是目前NAFLD患者腎結石一級和二級預防的主要手段，但泌尿外科醫生卻很少關注腎結石預防領域的知識。關于NFALD的其他藥物治療是否可以有效地預防結石的形成，阻止結石的進程以及其作用機制仍需要進一步的研究探討。

我國自1992年開展護理專業研究生教育以來，目前全國已有30余所院校招收護理碩士研究生[16]，且也有學校已經有了護理的博士學位授權點, 呈現出蓬勃發展的趨勢。我國現在研究生培養存在這些問題：學科定位不準確，培養目標不統一；師資隊伍參差不齊，力量相對薄弱；研究生臨床實踐心態欠佳，工作定位迷茫。護理個案管理者不僅需要扎實的護理專業知識，還需要衛生經濟學、管理學、社會學等社會學科的相關知識，具有很強的溝通、協調和綜合分析的能力[17]，但是國外已有很多院校在護理研究生中開展了個案管理的課程, 或護理個案管理資格培訓項目，而且對于加強個案管理知識與技能的學習，國外護理界是達成共識的[18]。專業型護理研究生的培養目標是?？谱o士，這對我們護理研究生的教育有很大的啟示，如果我國研究生培養中加入個案管理，我國的護理質量會得到很大的提高，護理研究生培養中存在的問題也會得到一些改善。護理研究生和博士生的就業方向也會擴大，這些高學歷的人群會更愿意呆在臨床，實現自己的價值，提高臨床護理的能力和整體水平。

4 國內外個案管理發展差異的主要原因

4.1國內外教育的差異

4.1.1情感教育

國外護理教學方法是多樣化的，如角色扮演、啟發式、案例教學、情景模擬等方法，且許多教學方法中都開始注重學生情感因素的作用。這些方法可以提高護生的文化能力，最大發揮學生學習的主觀能動性。澳大利亞教學方法是靈活的，上課時多由教師根據教學內容發放講義，臨床實習課采用一對一的方式指導學生，理論課常采用集中授課、分組討論的形式[19-25]。而國內護理教學多為課堂講授法，同時也有情景教學、角色扮演等，使學生上課覺得枯燥乏味，缺乏上課積極性和主動性。

4.1.2評判性思維

護理專業人才不僅需要具備扎實的護理專業知識和技能，更要具備創新能力和批判意識。我國護理教育在培養實用型人才的思想指導下，過于注意知識、技能的培養，忽略了思維的訓練，這從一定程度上阻礙了護理人員個人潛能的發揮，導致了護士行為的機械性和思維的懶惰性[26]。而國外，1989年，美國國家護理聯盟就一致通過將批判性思維教育作為評價護理本科教育質量的特殊標準。1993年，美國教育部要求所有大學生畢業時在批判性思維能力方面都應有顯著的提高。

4.2護理人員的差異

4.2.1護理人員短缺

4.2.2護理人才培養的問題

護理高等教育發展緩慢，護士的學歷層次仍處于低學歷、低水平階段，護士接受繼續教育的機會太少，中等護理教育與90年代相比有滑坡現象，一些學校培養的中專畢業生思想素質和專業素質有所下降。在臨床上，由于護士地位低，護理工作辛苦且責任重大，護士參加教育和培訓的機會也少，使護理的理論知識缺乏。

4.3分工問題

美國把護理人員一共分為四級，助理護士相當于中國的護工，在注冊護士指導下從事病人起居和衛生的護理；職業操作護士相當于中國的護士，在注冊護士的指導下作初級護理工作以及執行注冊護士所訂的護理工作計劃，例如：打針，給藥，收集病人大小便及血液樣本等技術性工作；注冊護士相當于中國的護師，是整個護理工作過程的計劃者、控制者。護理醫生可從事部分醫生的工作，例如病人入院前或初期查體，搜集病史等。這樣就給不同級別的護理人員提供繼續學習的機會和時間。而我國護理人員分為五級：護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師，但是在臨床上她們的分工是沒有多大區別的，這樣各級別的護理人員就會缺少學習的動力，沒有時間來搞學習和研究，這對我國進行個案管理是不利的。

還有比如酬勞、醫院制度、國家政策等原因，使護理發展緩慢，也致使我國護理制度的改革緩慢。個案管理需要大量和高素質的護理人才來參加，美國護理學會[29]建議，個案管理者至少應用有注冊護士的專業證書，以擁有碩士學位或先進臨床管理技能的人員為佳。而我國國情和外國有明顯的不同，這就需要我國要探索一個適合自己個案管理的模式。

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Case management of the research and clinical application in the science and nursing

Objective: To explore the application of case management in our country and the prospects for development. Methods: Through literatures, combined with his own clinical experience is summarized. Results: Its function that Case management in chronic heart failure, peritoneal dialysis and community studies is sure. Conclusions: Case management can be applied in our country, but it need to explore a suitable for the case management mode of our country.

Case management; clinical application; development prospects

R47

A

1008-1151(2015)12-0161-03

2015-11-12

朱麗（1988-），女，湖北襄陽人，廣西中醫藥大學研究生，研究方向為內科學；劉曉芳（1964-)，女，廣西桂林人，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院科護士長，主任護師，從事內科臨床護理和社區護士培訓研究。