胃癌患者圍術期營養支持的研究進展

張志松喬祥社李夏魯

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

胃癌患者圍術期營養支持的研究進展

張志松1喬祥社1李夏魯2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

大多數胃癌患者由于食欲欠佳和腫瘤的長期消耗，術前存在不同程度的營養不良綜合癥，加之手術的應激創傷及術后的長期禁食，則更加重患者的營養不良的各種臨床表現，導致增加手術風險及并發癥的發生率。在臨床實踐中，隨著對胃癌病理生理的探索進步和新認識，結合對腸內營養(EN)和腸外營養(PN)研究成果，使得胃癌患者圍術期營養支持的問題得到了較合理的解決。文章綜述了目前國內外胃癌患者圍術期營養支持的研究進展，希望能給同行們起到一定的參考借鑒作用。

胃癌；圍術期；腸內營養；腸外營養

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，只要在全身條件允許的情況下，根治性手術切除是治療胃癌的首選[1]。大多數胃癌患者一般情況差，且伴有不同程度的消瘦乏力、貧血、低蛋白血癥、免疫低下等營養不良綜合征，導致手術風險、并發癥的發生率及病死率的增加。而圍術期給予胃癌患者合理的營養支持治療，可以明顯改善機體的營養不良問題，從而降低手術風險及并發癥的發生率，促進患者康復。因此，胃癌患者圍術期營養支持治療顯得非常重要。所以，筆者就目前一些有關胃癌患者圍手術期EN和PN的臨床應用研究進行綜述如下。

1 臨床應用營養支持的概況

一直以來，臨床醫師都被營養支持的問題所困擾著，在20世紀70年代以前，當患者胃腸功能發生嚴重障礙，而又找不到合適而有效的PN支持途徑時，則營養支持就無法順利繼續進行。1968年Dudrick與Wilmore在共同提出的“靜脈高營養”(intravenous hyper alimentation)方法在臨床上成功實施后，這一難題得以解決，并使得營養支持步入了一個新階段。在這同一時期內，腸內飲食配方也相繼產生，但由于在臨床上PN的應用時間較短，其許多不足之處尚未被發現，再加上醫學者們把目光只投注于全腸外營養（TPN）這一最新技術上，以致EN的關注度被PN所掩蓋，而完全忽略了EN的優點。當時認為“當患者有營養不良，且需營養支持時，靜脈營養應當作為首選”，這被人們稱為是營養支持的金標準。隨著理論與技術的不斷發展和進步，PN的不足越來越多地出現和EN的優點逐漸被顯露，促使人們重新把視線轉向EN。目前醫學界一致認為“當患者需要進行營養支持時，應首選EN，不足時可聯合PN支持治療補充”為當前營養支持治療的金標準[2]。隨著臨床應用經驗的不斷積累、研究的深入及物質條件的改進，營養支持的范圍和作用也隨之擴大。近年來有學者認為，營養支持既然具有維護胃腸道功能、增強免疫力、降低機體炎癥反應、提高患者的生活質量等作用，不應再稱為“營養支持”而宜改為“營養治療”更佳合適[3]。2009年，關于“營養治療”一詞在美國腸外腸內營養學會發表的指南中均出現過[4]。這說明營養支持的重要性越來越受到醫學者們的重視，同時其臨床應用的要求也越來越規范，更應值得醫學家去進一步的深入研究和挖掘。

臨床營養支持應用的方法有EN、EN聯合PN、PN。PN是指通過靜脈途徑輸入營養液以補充機體所需的營養和體液的支持方式。根據不同患者的具體情況，可全部或部分采用這種支持方式，采用前者時稱為全腸外營養（TPN），采用后者時稱為部分腸外營養（PPN）。EN指經口喂養、鼻胃腸管飼、胃或空腸造瘺管飼途徑提供代謝所需的營養基質和營養素的一種支持治療方式。

2 胃癌患者圍術期營養支持的重要性

2.1術前營養支持

胃癌是一種全身高消耗、高代謝性疾病，同時也會出現惡心、嘔吐、厭食等癥狀，故臨床上大多數胃癌患者術前就已伴有不同程度的營養不良問題[5]。然而合理的營養支持方式可以糾正患者的營養不良，提高患者對手術的耐受性，降低手術風險，并且能夠減少術后并發癥發生率，同時也能縮短住院時間及降低住院費用[6]。國際上也提倡嚴重營養不良的患者需經10～14天的EN或PN支持，不應立即行手術，若患者營養不良未糾正前行手術治療，可能會增加手術風險，降低手術的成功率[7]。因此醫生們在臨床上應高度重視術前患者的營養狀態，并及時給予合理的營養支持治療，使其并發癥的發生率及病死率直接或間接的降低[8]。

2.2術中營養代謝

患者手術中由于腹腔開放引起機體液體蒸發、出血過多，麻醉、鎮靜藥物引起血管擴張，體液向第三間隙內轉移，導致機體有效循環血容量的相對不足，使得機體循環灌注低下，嚴重時甚至出現休克。為了最大程度的減少術中麻醉藥物引起的誤吸、嘔吐的發生，大多數患者手術前常被要求較長時間的需禁食、禁飲，又得不到合理的補充，加上手術中機體持續處于一種應激狀態下，高消耗分解代謝明顯增加，更會加重機體的營養不良，而營養不良會使得手術風險性相對增加。為了減少術后并發癥，促進患者的快速康復，最主要的方法是圍術期給予有效的營養支持治療[6]。

2.3術后營養支持

胃癌患者術后消化道的正常生理功能遭到破壞和解剖位置發生變化，使得機體對食物的攝取、消化及吸收功能減弱，會加重營養不良。而營養不良不但會增加術后并發癥的發生率，而且還會延遲術后化療時間。而化療也是胃癌綜合治療的重要方法之一，它可以明顯降低胃癌的復發率，一般胃癌患者術后2～3周均需行化療輔助治療，但是化療也會產生一系列的副作用，例如胃腸道的嚴重反應、機體免疫功能抑制等，而且術后患者常伴有惡心、嘔吐、食欲減退等情況，均會進一步加重營養不良[9-10]。

此外，營養不良不僅影響患者的生活質量及生存率，而且還會給胃癌治療帶來很大的困難，而給予合理的營養支持可以增強機體的免疫功能，改善患者的生活質量[11]。患者的免疫功能與術后胃癌的復發有一定的相關性，免疫功能的正常與否，對術后機體的恢復和胃癌的復發具有顯著性的意義[12]。故合理的營養支持治療不僅可以減少術后并發癥的發生率，而且可以為下一步胃癌的綜合治療提供條件，同時對改善患者的生活質量及預后都有極其重要的作用。

3 胃癌患者圍術期營養支持的主要措施

3.1圍術期腸內營養支持

3.1.1腸內營養的時機

傳統觀念認為 EN只有等到胃腸道功能完全恢復之后才可進行，但現在美國有關指南則指出只要胃腸道有功能，EN應首先被考慮。有研究表明，胃癌患者術后的消化道以胃和結腸麻痹時間最長，而小腸的運動、消化、吸收功能大約幾小時就可恢復至正常[13]，這為胃癌術后早期行 EN提供了理論依據。但對于胃癌術后何時行EN支持，目前國內外學者意見不一，有學者認為[14]胃癌術后6～12h EN即可進行；也有學者認為[15]胃癌術后約6～24h即可以行EN；還有研究者認為[16]胃癌術后約24～48h即可行EN支持治療。

3.1.2腸內營養常見并發癥及其預防

（1）腹脹腹瀉。術后EN引起最常見的并發癥是腹脹、腹瀉，這些癥狀會隨著營養制劑攝入量的增加而加重，嚴重者需要停用EN治療。因此，在進行EN時，應遵循營養液逐漸加量，由稀到濃，滴注由慢到快，溫度適中的原則，讓胃腸道有個適應過程，防止其并發癥的發生[17]。

（2）堵管。常見的原因有EN液過于黏稠、胃液反流、含纖維配方、經鼻胃腸管飼給藥等。因此，經鼻胃腸管給藥時，應盡量選擇水溶劑類藥物，且給藥或營養制劑前后均用30ml生理鹽水沖管。此外，也有因鼻胃腸管放入過深，引起導管在胃腸內扭曲，導致導管堵塞。在臨床中這種現象易被忽視且較難發現，甚至還會引起腸套疊或腸梗阻[18]。所以，為了避免這種情況的發生，置管后需經X線攝片證實，若發現導管扭曲或置入過深時，應及時調整。

（3）誤吸。雖然EN比PN更安全，若不遵循其相應的操作規范，同樣也可能導致嚴重的不良后果[19]。患者易發生誤吸風險的主要因素有誤吸病史、高齡、長期臥床、神志不清、使用鎮靜止痛藥、呼吸機輔助通氣、胃食管反流性疾病、鼻胃管過粗、鼻胃管尖端位置置入不當、胃排空延遲、腹脹、護理不當等[20]。誤吸是EN最危險的并發癥之一，因此行EN前，先評估其風險，并采取相應處理措施。例如，經鼻胃腸管飼時患者取半坐位，或床頭抬高30～45°，這樣可減少因誤吸導致吸入性肺炎的發生率[21]。此外，最初48h內，每隔4～8h監測一次胃殘液量（GRV），若GRV>250ml，給予促胃腸蠕動藥；GRV>500ml，并考慮將鼻胃腸飼管置于Treitz韌帶約20cm[19]。

3.2圍術期腸外營養支持

3.2.1腸外營養時機

當胃癌患者術后胃腸功能恢復較慢時，而EN的量難以滿足患者需要的能量和營養物質，則什么時候增加PN，目前持有不同觀點。美國(ASPEN 2009)指南認為，在EN支持7d以后可開始給予PN，而歐洲指南則指出在 3d后給予PN[22]。Heidegger等[23]研究認為4d后可開始補充PN。總的來說何時給予PN才是最佳時期，應根據患者個體體質、營養狀況、疾病嚴重性、應激狀況等具體情況而定。盡管PN很重要，但是目前認為術后不可長時間使用PN，因為長期使用PN支持會導致食物對腸黏膜的有效刺激缺乏，引起胃腸激素分泌減少，腸黏膜萎縮廢棄，腸道形態和功能異常，腸道內菌群移位，還會造成機體免疫力下降[24]。

3.2.2腸外營養的常見并發癥及其預防

（1）高血糖。PN液中葡萄糖是主要的成分之一，而患者利用葡萄糖的能力是有限的，因此易引起血糖升高。而血糖升高可引起肝臟脂肪變性、誘發呼吸衰竭、代謝紊亂，甚至出現高血糖高滲性昏迷。有報道指出，對于危重患者而言，其血糖升高的程度與死亡率的增加呈明顯正相關[25]。因此，PN治療前后需監測血糖、尿糖的變化，若有異常，及時調整胰島素用量。

（2）感染。患者在長期PN中，最常見的感染是導管相關性的血行感染[26]。而感染多會引起發熱、心動過速，有的可能會誘發其它嚴重病變，甚至發生感染性休克，因此，在深靜脈穿刺、輸液、給藥等途徑都要嚴格遵守無菌操作原則，并定期對導管及其周圍皮膚進行消毒。

（3）導管頭端異位。有報道指出，導管頭端放置在上腔靜脈中下三分之一處靜脈血栓發生率最小[27]。此位置也是臨床上置管時導管頭端的最佳放置處，當置管操作不當時，患者易發生導管頭端異位。而異位可引起血栓形成、靜脈炎、局部腫脹，甚至導致靜脈壁破裂、肺氣腫、心律失常等嚴重后果。因此，當置管成功后，應常規行X線攝片或超聲檢查以證實其位置。

4 胃癌患者圍術期營養支持的合理應用

4.1腸內營養與腸外營養優缺點比較

EN和PN是營養支持中不可偏頗及缺少的兩種途徑，它們各有其優缺點及適應證。隨著營養支持的逐漸成熟，對它的適應癥、副作用及臨床療效都有了更深入的認識，EN與PN相比具有以下優點：①能夠刺激腸粘膜上皮細胞的增殖和修復,維護腸道內的機械屏障、生物屏障,減少腸道菌群以及內毒素的移位[28]；②促進胃腸蠕動功能的恢復；③營養物質先經胃腸道吸收再入肝臟，這樣更符合生理代謝，有利于肝臟代謝，促進肝功能的恢復，而且也有利于膽汁的排泄[29]；④明顯減少術后靜脈補液量，減輕心肺負荷，降低循壞、呼吸衰竭等并發癥的發生；⑤提高患者免疫功能，改善生活質量，且費用較低。盡管如此，當EN支持治療不足時，應聯用PN補充以滿足患者所需營養；當腸道功能發生嚴重障礙時，此時，PN是主要的營養支持途徑[30]。PN、EN兩種營養途經各有其優缺點，它們將長期并存。

4.2營養支持的合理選擇

目前國內外研究者認為PN和EN的支持途經各有其適應證及優缺點，可根據患者的營養狀況、手術方式、病期等綜合考慮，“個體化”選擇合理營養支持方式。一般遵循原則是：①PN與EN兩者之間，首選EN；②需較長時間營養支持者，應選用EN；③EN不能滿足患者需求時，可用PN聯合補充；④經周圍靜脈營養(PPN)與經中心靜脈營養(CPN)之間，優先選擇PPN；⑤期望短期內快速改善營養或營養需求量較高者，優先考慮CPN支持。

5 小結與展望

圍術期給予胃癌患者營養支持治療，可以改善患者營養不良，增強機體免疫力，提高患者對手術的耐受性，降低手術風險，減少術后并發癥的發生率及死亡率，還可為下一步抗腫瘤的綜合治療提供條件。外科醫生應高度重視圍術期的營養問題，必須了解每一位患者的基礎疾病、營養狀況、營養的時機、營養途徑及其優缺點、術后可能出現的并發癥及其預防。

近年來發現許多疾病與代謝有關，營養狀況與某些基因功能的改變有關，而不只是單純的調整營養底物的量和種類就能解決的，不同的疾病，其有關代謝基因的改變和治療對策均不相同，這將是新世紀要研究和解決的重要課題之一。

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The advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative

The majority of patients with gastric cancer have been existed syndrome of varying malnutrition before surgery result from poor appetite, long-term consumption of tumor. In addition, surgical stress and long-term fasting will aggravate a variety of clinical manifestations of malnutrition, and increase the risk of surgery and complications rate. With the exploration of pathophysiology of gastric cancer, combined with the latest finding of EN and PN, it has been solved appropriately to the problem of nutrition support therapy in the patients with gastric cancer in the perioperative. This paper reviews the advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative from home and abroad currently, which will offer the preference for the peers.

Gastric cancer;perioperative;enteral nutrition;parenteral nutrition

R735

A

1008-1151(2015)07-0106-04

2015-06-10

張志松（1988－），男，江西上饒人，廣西中醫藥大學在讀研究生，研究方向為胃腸外科。

李夏魯，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門外科主任醫師，碩士生導師。