指屈肌腱Ⅱ區損傷顯微修復與傳統修復的療效比較

胡明山 (湖南省郴州市第一人民醫院南院手外科，湖南 郴州 423000)

在手外傷中，指屈肌腱的損傷比較常見，對于肌腱鞘管區(Ⅱ區)的指深、淺屈肌腱損傷，修復后容易產生肌腱粘連、嚴重影響手功能。在手部肌腱損傷中，手指腱鞘區屈肌腱修復是最為困難的［1］。目前常采用的治療方法包括傳統方法、微創、顯微方法等。屈肌腱損傷修復的傳統觀點認為可以切除受損局部腱鞘，并只縫合深腱。本文對比研究傳統手術方法及顯微手術方法的療效，尋找較好的治療措施。傳統組按修復傳統方法對受損腱鞘進行局部切除，只縫合深腱，不縫合淺腱;顯微修復組則同時對深、淺肌腱進行縫合，并修補腱鞘?？p合方法采用津下法和改良Kessler法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:筆者自2010年2月～2014年12月，急診入院病例納入觀察，無骨折及指端血運障礙，無肌腱缺損，無肌腱撕脫，病例共80例，肌腱172條，均為Ⅱ區肌腱損傷。其中男54例，女26例;年齡1～72歲;受傷后1～8 h內進行修復術;其中刀傷9例(21條)，電鋸切割傷33例(74條)，玻璃割傷35例(73條);其他利器傷3例(4條)。

根據患者來院日期，按單雙號隨機分為試驗組(顯微修復)和對照組(傳統修復)。其中對照組37例(80條)，男26例，女11例，最小年齡2歲，最大年齡70歲;試驗組43例(92條)，男28例，女15例，年齡1～72歲。刀傷患者在對照組4例(10條)，試驗組中5例(11條);電鋸傷患者在對照組17例(38條)，試驗組16例(36條);玻璃割傷患者在對照組中15例(31條)，試驗組中20例(42條);其他傷患者在對照組中1例(1條)，試驗組中2例(3條);傷1指者在對照組中4例，試驗組10例;傷2指者對照組中23例，試驗組中20例;傷3指者在對照組中10例，試驗組中10例;傷4指者在試驗組中3例，對照組中沒有;傷5指者在對照組、試驗組中均有0例。

1.2 手術方法:手術操作遵循無創損傷原則:全身麻醉、臂叢或神經阻滯麻醉及氣囊或指根止血帶止血，徹底清創后，根據傷口情況設計延長切口，避免傷口愈合后瘢痕攣縮。指淺、指深屈肌腱同時斷裂者，傳統組僅吻合指深屈肌腱，切除腱鞘;顯微組則將屈指淺、深屈肌腱同時吻合并修補腱鞘。根據損傷情況，可在鞘管相應部位做1～2 cm左右的腱鞘瓣，以利于顯露斷裂肌腱遠近端。術中找出肌腱遠近端后，用注射針頭分別貫穿固定肌腱遠近端，以便在無張力下操作，如肌腱近端回縮至鞘管內，可屈腕屈指擠壓，必要時在遠側掌橫紋處做橫切口，找出肌腱，并用細鋼絲導引沿鞘管從近端向遠側穿出，用針頭固定。斷腱處理:斷腱整齊者不用修整，斷腱不齊者用銳利刀片切齊。肌腱縫合方法:傳統縫合法，在裸眼下以3－0無創帶針肌腱線用改良Kessler方法吻合肌腱，對淺肌腱兩個側束斷裂可用津下法縫合，切除損傷腱鞘，如淺、深肌腱同時斷裂，則只縫合指深屈肌腱，部分切除指淺屈肌腱，5－0無創線繞腱周作連續縫合;顯微縫合法則在8倍顯微鏡下進行肌腱修復，以3－0肌腱無創線用改良Kessler方法吻合肌腱，再用8－0無創線繞腱周作連續縫合，使其光滑。對淺肌腱兩個側束斷裂可用津下法縫合，并用8－0無創線繞腱周作連續縫合。對深、淺肌腱同時斷裂者一并修復，對無法修復的指淺屈肌腱予以切除，并同時用8－0無創線修復腱鞘，腱鞘缺損或腱鞘內表面損傷被切除者需從供區切取腱鞘片或筋膜片修補。最后取出固定針頭，松止血帶后徹底止血，縫合皮膚。術后用背側石膏托固定于屈腕屈指位。術后第2天開始行功能康復訓練，主動伸指、被動屈指，禁止主動屈指、被動伸指。每天鍛煉4次，每次做10～15回屈伸指活動，逐漸增加活動范圍、強度、及鍛煉次數，共進行4～6周。6周后拆除石膏主動功能鍛煉。

1.3 療效評價:治療6～10月后，根據TAM標準來進行評定。優:患指TAM和健指相同;良:患指TAM＞健指的75%;中:患指TAM＞健指的50%;差:患指TAM＜健指的50%［2］。

1.4 統計學處理:采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，對資料進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩種修復術治療效果比較:見表1?？梢钥闯觯@微組和傳統組的治療效果比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，顯微組的整體治療效果優于傳統組。治療效果不同，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療效果比較［例(%)］

3 討論

近年來，隨著對滑液營養作用和肌腱自身愈合能力的認識，腱鞘的修復也日益受到重視，湯錦波等的研究認為，腱鞘的修復應以能保持較為充裕的腱鞘內空間為原則［3］。鞘管內肌腱的血液供應，均須通過腱紐提供，指深、淺屈肌腱的血供相互影響［2］。若同時損傷指深、淺肌腱應都做修復，可確保深肌腱的血流充分。

屈肌腱Ⅱ區從遠側掌橫紋(指纖維鞘管起始處)至中節指骨中部(指淺屈肌腱止點處)，在此區內指淺 深屈肌腱重疊通過纖維鞘管，指淺、深屈肌腱互相交叉換位［2］。腱鞘外肌腱的營養主要由血液供應，腱鞘內的肌腱主要由滑液供給，血供不起主要作用，短腱紐和長腱紐的微血管可到達肌腱，但肌腱段由血管供給的節段很短，血管經腱紐到肌腱行于肌腱的背側很局限的部分，而肌腱的掌側，近腱鞘1/3的部分無微血管存在，故此區為無血管區，其營養來自腱鞘的滑液。一般來說，血供豐富的部位發生粘連的機會少，愈合好，腱鞘區肌腱由于是靠滑液供應，自身愈合能力差。修復肌腱及預防術后粘連一直是手外科治療中的一個難題。湯錦波根據實驗提出，肌腱愈合過程中內源性和外源性愈合總是并存。肌腱損傷術后極易發生粘連，若滋養肌腱滑動結構的血管網和神經網發生損傷，則術后恢復非常困難。以前多數學者認為Ⅱ區的屈肌腱斷傷不宜一期縫合。此區深、淺屈肌腱同時斷裂時，一期修復僅縫合指深屈肌腱，考慮血供較差容易發生感染，況且同時縫合深、淺屈肌腱，兩個膨大的肌腱縫合口在不寬敞的腱鞘內將粘連在一起，影響滑動。因此對“無人區”的肌腱損傷多主張二期游離肌腱移植。近年來多數學者主張早期完全修復［4］，這樣即使一期縫合失敗還可以二期修復。

同時損傷指深、淺屈肌腱時，傳統方法只對指深屈肌腱進行修復，同時行指淺屈肌腱及腱鞘的切除。用傳統方法修復肌腱可加重肌腱的供血系統的損傷，給術后功能恢復帶來不良影響。局部切除腱鞘，使得腱鞘不再對修復后的肌腱產生滑液的營養、潤滑效果，影響恢復。且指深、淺屈肌腱的血運能相互影響，切除淺腱可影響深腱血運。

用顯微方法修復肌腱，同時修復深、淺屈肌腱，盡可能保持腱鞘的完整性，保持腱鞘足夠的內空間，既可降低指深、淺屈肌腱的血運能相互影響，又保證了滑液的營養作用，有利于肌腱的修復，可有效降低肌腱粘連的發生概率，取得比傳統方法更好的治療效果。

早期功能鍛煉有利于增加肌腱的張力，避免損傷局部發生水腫，將粘連控制在最小范圍［5］。早期做保護性的被動活動限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱與周圍組織的粘連，避免其可能對肌腱正?；瑒庸δ芑謴彤a生的不良影響［6］。與此同時，保護性被動活動有利于發揮內源性愈合功能，使腱外膜細胞大量生長，并合成所需的膠原;控制修復區的炎性反應，避免肌腱水腫，限制生成過度的瘢痕組織［7］。早期的功能活動使肌腱內部壓力呈弛張性變化，有利于吸收和排出滑液，促進滑液對肌腱的營養代謝作用，加速損傷肌腱的修復愈合過程［8］。早期進行有保護的功能鍛煉，綜合治療是防止肌腱粘連必不可少的一個重要環節［9］。

腱鞘的完整性對肌腱功能的正常發揮有著非常重要的作用［10］:有效防止肉芽組織過度增生、防止過度纖維化引起的粘連;腱鞘內滑液對于肌腱完成正常的滑動有重要意義;滑液還可為肌腱提供一定的營養。恢復腱鞘的解剖學完整性，保持滑膜腔的內環境，對肌腱的愈合及防止粘連極為重要。

顯微修復技術通過嚴格的無創操作最大限度地保留了肌腱的自然結構，促進了肌腱的內源性愈合，取得了較為滿意的治療效果。顯微組治療結果顯示，應用顯微技術早期修復Ⅱ區屈肌腱損傷，配合早期功能鍛煉，可有效預防肌腱粘連，促進手功能恢復，值得臨床推廣應用。

［1］ 顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:576.

［2］ 王澍寰.手外科學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2011:436.

［3］ 湯錦波，侍 德，顧永強，等腱鞘修復時機及腱鞘處理的實驗研究［J］.中華外科雜志，1995，53:532.

［4］ 韋家寧.手指腱鞘內屈肌腱損傷的修復方法［J］.創傷雜志，1987，3(2):90.

［5］ 廖小波，賀鳳樓.改良Kessler法修復新鮮肌腱損傷84例［J］.廣西醫學，2007，29(4):504.

［6］ 王愛琴，農春花.早期功能鍛煉對屈指肌腱損傷修復后康復的影響［J］.全科護理，2010，8(1):100.

［7］ 李立罡，徐盡國，喻 君，等.抗張力縫合配合早期運動預防屈指肌腱粘連的臨床應用［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2005，9(8):942.

［8］ 嚴計庚，顧玉東，李繼峰，等.肌腱的微觀及其臨床意義［J］.中華外科雜志，1990，28(8):468.

［9］ 崔慶元.手部屈肌腱損傷后的綜合治療［J］.吉林醫學，2012，21(33):4586.

［10］ 李 明，康進祥.手部纖維鞘管區屈肌腱損傷治療體會［J］.臨床研究，2007，45(14):31.