病態(tài)竇房結綜合征植入單腔心房起搏器療效及安全性研究

劉大一 (大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 大慶 163001)

病態(tài)竇房結綜合征［1］在其發(fā)展過程中，最常見的伴隨著房室傳導阻滯和心房顫動的發(fā)生。目前多數(shù)心臟中心擔心植入起搏器后出現(xiàn)高度房室傳導阻滯，絕大多數(shù)SSS患者常規(guī)植入雙腔起搏器(DDD)［2］。是否每個SSS患者都需要選擇雙腔起搏器?選擇雙腔起搏器(DDD)還是單腔心房起搏(AAI)更合理，本研究回顧性總結分析我院我院2001年～2008年間病態(tài)竇房結綜合征置入心房AAI起搏器臨床病例資料，旨在探討SSS患者植入那種起搏器更合適進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機選取我院2001年1月～2008年3月期間確診病態(tài)竇房結綜合征植入起搏器患者共120例。按植入心臟起搏器不同分為AAI(n=60例)及DDD(n=60例)兩組。入選條件為符合起搏器適應證的病竇綜合征患者，性別、年齡不限。植入AAI心房起搏器患者均于術中測量PR間期＜0.22 s，無束支傳導阻滯。H－V間期正常。房室傳導文氏阻滯點大于130次/min。排除標準為:Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯。起搏器置入前已有心房顫動、腦卒中、心功不全或其他嚴重的內(nèi)科疾病影響患者主觀評價。兩組患者的一般情況以及臨床癥狀相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 起搏器置入:按常規(guī)方法置入心臟起搏器(美國美敦力公司，美國圣猶達公司)，心房導線均置于右心耳，心室導線放置于右室心尖部，心房、心室導線均為被動固定法。置入后，起搏器程控:AAI組起搏頻率為60次/min，DDD組下限頻率60次/min，上限頻率140次/min，AV間期為出廠值，模式轉(zhuǎn)換能打開。

1.3 隨訪方法及評價指標:患者出院后1、3、6個月定期隨訪，以后每年隨訪一次共6年。隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、起搏器程控、心電圖和/(或)動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查。每次隨訪中，以心電圖或動態(tài)心電圖診斷心房顫動。當患者有大于24 h腦缺血事件而產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或24 h內(nèi)死于腦血管事件，診斷為腦卒中。心功能評定:采用紐約心臟病協(xié)會NYHA分級。

1.4 統(tǒng)計學分析:計量資料采用百分率(%)或者均數(shù)±標準差(±s)表示。采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗進行分析，計量資料之間的比較使用t檢驗進行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果:隨訪6年，無失訪病例。隨訪中，AAI組未發(fā)生II度以上房室傳導阻滯，DDD組有9例發(fā)生了持續(xù)性房顫，改為VVI起搏方式。

2.2 心房顫動、心力衰竭、腦卒中、全因性死亡的發(fā)生率:至隨訪期結束，AAI組心房顫動、心力衰竭低于DDD組(P＜0.05)，兩組腦卒中發(fā)生率無差異;全因性死亡，AAI組1例因肺癌死亡，DDD組1例因腦卒中死亡、1例因心力衰竭死亡，兩組全因死亡率未達到統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組患者隨訪終點事件情況比較［例(%)］

3 討論

病竇綜合征(SSS)是由竇房結病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器供血不足為主。目前針對病態(tài)竇房結綜合征有癥狀患者首先植入永久性人工起搏器。研究表明［3］，SSS患者二度以上房室傳導阻滯年發(fā)生率約0.6%～1.8%;其中完全性左束支阻滯以及雙束支阻滯患者其AVB發(fā)生率較高，而對于正常房室傳導功能的SSS患者，其植入AAI后評價房室傳導功能指標H－V間期、文氏阻滯點長期保持較為恒定，其發(fā)生高度房室傳導阻滯可能性較低。我們對60例術前心電圖及術中電生理檢查評估房室傳導功能正常的SSS患者植入AAI，平均隨訪6年并未出現(xiàn)高度房室傳導阻滯，表明房室傳導正常的SSS植入AAI是安全的。

多項研究表明［4－5］，對于正常房室傳導的SSS患者，AAI較DDD有更少的心房顫動、全因性死亡率、心衰發(fā)生。本研究結果顯示，對于房室傳導功能正常的SSS患者，DDD起搏與AAI起搏比較，房顫發(fā)生率增加，心功能降低。而腦卒中發(fā)生率兩組無差異，與文獻報道一致。Michael Fored等的研究表明，對于房室結功能正常的患者，相比AAI模式，DDD增加了植入術后房顫、房撲的發(fā)生，輕度增加了心血管事件的風險和全因性死亡率。目前認為植入DDD患者心房顫動發(fā)生率與心室起搏比例密切相關［4］，SAVE PACe研究表明，與傳統(tǒng)DDD起搏相比，最小化右室起搏的DDD顯著減少持續(xù)性房顫的風險，累積右室起搏比例＜10%的患者發(fā)生持續(xù)性房顫的風險可以減少40%，這表明心室起搏比例與房顫發(fā)生密切相關［5－6］。正常心室激動是由心房電活動由希氏束下傳，經(jīng)由左右束支快速同步激動左右室，并導致左右心室基本同步收縮。右室起搏時激動不是經(jīng)由希氏束及左右束支下傳的，導致心室的激動順序發(fā)生改變，造成醫(yī)源性左束支傳導阻滯，導致左、右室機械收縮失同步，并導致左室收縮和舒張功能下降，出現(xiàn)左心衰，同時右心室心尖部起搏可導致或加重三尖瓣反流，進而出現(xiàn)右心功能衰竭，上述因素相互作用進而引起左房、右房擴大，促進了心房顫動的發(fā)生［7］。

綜上所述，病態(tài)竇房結綜合征需植入心臟永久起搏器患者，建議術中進行心內(nèi)電生理檢查，對于無束支傳導阻滯;HV間期正常;房室傳導文氏阻滯點大于130次/分的房室傳導功能正常患者，建議植入單腔心房起搏器(AAI)，這可以減少初次植入的花費，并減少將來房顫的發(fā)生，避免影響心功能，更加接近生理性起搏。

［1］ 張曉燕.病態(tài)竇房結綜合征78例心電圖分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，36(31):6762.

［2］ 鄭強蓀.心臟病學實踐2012－規(guī)范化治療［M］.病竇綜合征應選擇雙腔起搏還是單腔心房起搏，271－273.

［3］ Adan V，Crown LA.Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome［J］.American family physician，2003，67(8):1725.

［4］ Nielsen JC，Kristensen L，Andersen HR，et al.A randomized comparison of atrial fibrillation in sinus－node disease［J］.NEJM，2007，357:1000.

［5］ Nielsen JC，Thomsen PE，Hojberg S，et al.A comparison of single－lead atrial pacing with dual－chamber pacing in sick sinus syndrome［J］.Eur Heart J，2011，32(6):686.

［6］ Rosenqvist M，Bergfeldt L，Haga Y，et al.The effect of ventricular activation sequence on cardiac performance during pacing［J］.PACE，1996，19(9):1279.

［7］ 韓瑞娟，蔣廷波，孫 凱，等.AAI與DDD起搏對病竇綜合征患者的影響［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(5):400.