門診手術室超聲引導下神經阻滯麻醉的護理

陳永紅，施學莉，趙 敏 (四川省樂山市市中區人民醫院門診手術室，四川 樂山 614000)

隨著日間門診手術在我國的逐漸開展，越來越多的手術患者選擇這種簡便而快速康復的醫療模式［1］。神經阻滯麻醉具有所需設備簡單，對病患創傷小，對呼吸循環等重要臟器影響輕微等諸多優點，加之神經刺激儀，尤其是超聲的廣泛運用［2］，其在門診手術麻醉中所占比重日益見漲。但是神經阻滯麻醉需要醫生具有豐富經驗以及熟練的操作水平，而長期以來國內缺乏專業的護理團隊以及規范化護理流程指導。我院自2013年1月于門診手術室設立固定的麻醉護士兩名，對圍術期麻醉護理質量提高，尤其也帶動手術室超聲引導神經阻滯的開展，起了重要作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:我院2013年前共有門診手術室4間，手術床4張。2間為急診手術間，主要為急診局部麻醉清創手術。2間為門診手術間，主要包括疼痛門診有創治療等;局部麻醉手術如整形美容，各種體表腫物切除，包皮環切術等;部分住院手術如甲狀腺包塊切除、單純疝氣修補、乳腺腫塊切除等。2013年下半年門診及病房手術部分改造，將2間門診手術間中一間改為千級手術間，同時配備麻醉準備間(麻醉復蘇室)，將部分住院骨科手術納入，如內固定取出術。門診手術室共有專科護士6人，固定的高年資外科醫生2人，麻醉醫生1人;其余外科麻醉醫生輪轉。因門診手術種類以急診科清創及骨科手術居多，增加高年資護士3人，作專職麻醉護士，需負責局部麻醉與神經阻滯的專業圍麻醉期護理。本研究按照時間段分為兩組:麻醉組為2013年1～12月由專職的麻醉護士按照本次研究中所確立的工作模式，對照組為2012年1～12月門診手術室護士按照傳統方法進行手術期護理，即按照排班的巡回護士負責患者術中及術后護理。

1.2 方法

1.2.1 阻滯前:術前一日提前通知翌日門診患者手術安排，由麻醉醫生術前訪視。患者第二日到達門診手術室后先在休息室等候，麻醉護士預先核查患者的術前準備，如門診檢查的胸片、心電圖、血常規及凝血功能等檢查是否完善。門診麻醉知情同意書是否簽俱。麻醉手術用藥及相關費用的繳費情況。檢查禁食禁飲，術前特殊藥物如降壓藥調整等遵醫囑情況。如是接受神經阻滯的患者，則進入麻醉準備間進行術前準備如備皮。

1.2.2 阻滯中:預先準備常備麻醉藥物，包括局部麻醉藥1%的利多卡因(腎上腺素5μg/ml)，1.5%氯普魯卡因，0.25%或0.5%的布比卡因;鎮痛鎮靜藥物:咪達唑侖1 mg/ml 10 mg，芬太尼5μg/ml 50ug，丙泊酚10 mg/ml 200 mg;搶救藥物:阿托品0.1 mg/ml 1 mg，腎上腺素0.1 mg/ml 1 mg，氯化琥珀膽堿10 mg/ml 100 mg。麻醉耗材有不同規格的喉罩、氣管導管、口咽通氣道等。阻滯前三方核對后，協助麻醉醫生對患者實施神經阻滯，開放外周靜脈，擺放體位，并向患者做好心理護理。準備無菌消毒包，對便攜超聲儀開機預熱，根據穿刺區域調整超聲擺放位置，使超聲儀顯示均在醫護雙方視野近距離。神經阻滯開始實施，協助麻醉醫生對超聲探頭進行無菌腔鏡套包裹，消毒鋪巾后在穿刺區域涂抹無菌耦合劑。必要時護理洗手消毒固定超聲探頭。醫生穿刺中護士配合給藥，注意回抽藥液，避免血管內注射。遵醫囑在正確時機推注局部麻醉藥，并密切觀察患者的神智及生命體征，注意局部麻醉藥的毒性反應等并發癥的護理［3］。

1.2.3 阻滯后:阻滯完善后，患者進入門診骨科手術間。如術中患者接受了輔助鎮痛鎮靜，則在術后進入麻醉準備間復蘇。對于接受神經阻滯的術后患者，在我院仍需在外科普通病房住院1－3日，不同于國外真正的日間門診手術。術后24小時完成門診手術室術后隨訪護理單。

1.3 觀察指標:①兩年來門診手術量，麻醉量(除局部麻醉)，接受神經阻滯及超聲引導下的麻醉病例數，超聲引導下神經阻滯的類型，門診骨科手術間周轉率(小于45分鐘)及開臺及時率。②三方滿意度調查，采用百分制。50例接受神經阻滯患者滿意度調查記錄于護理術后隨訪單。麻醉醫生(8人)和手術醫師(14人)則采用兩年年終評價的問卷調查。

1.4 統計處理:采用PASW Statistics軟件(IBM SPSSInc，Chicago，US)。采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

兩年門診手術室手術麻醉的基本情況:2013年的手術量，麻醉病例數，神經阻滯病例數，超聲引導下神經阻滯病例數均2012年明顯增長，其中后三項指標相應的相對比在兩年間差異具有統計學意義(P＜0.05)。骨科手術間周轉率與開臺及時率在2013年由2012年的36.4%與64.9%分別提高到55.6%與77.3%。患者與麻醉醫生的評分兩年間差異具有統計學意義(P＜0.05)，但是外科醫生的滿意度評分兩年差異無統計學意義(P＞0.05)。另各項超聲引導神經阻滯類型的改變以及所占比重變化，見表1。

表1 兩年門診手術室手術麻醉的基本情況

3 討論

隨著手術室護理學的進展，除傳統的器械洗手護士與護工等勤雜人員外，手術室麻醉護士的出現在歐美等發達國家日益普遍，并形成了相應的護理學會［4］。從本研究中，我們在加強了麻醉護理尤其是針對神經阻滯的專科護理后，可以看出手術麻醉量的各項指標均較去年有明顯增長，盡管不能排除醫療政策及我院手術環境改變的主要外在因素，越來越多的患者有能力選擇手術治療。但是從神經阻滯的病例數的增長，超聲引導技術的發展，原本依靠麻醉醫生“手感”及經驗的操作可以在可視化的技術下完成，操作變得更加準確和有章可循［5］。從本研究的回顧性資料中，2012年我院超聲引導的神經阻滯以臂叢神經阻滯為主，這與傳統神經阻滯麻醉醫生熟練程度與患者手術麻醉需求量最大有關，此外，超聲的技術特點決定對淺表阻滯更為有效，而深部阻滯則辨認欠佳，需要神經刺激器輔助如坐骨神經，但是其他新技術如軀干神經阻滯中腹橫筋膜阻滯病例數也在增加，說明神經阻滯的適應證逐漸擴大。麻醉護理應運而生的這種改變適應了手術患者不斷變化的需求，患者和麻醉醫生對此的滿意度均得到較大提高。至于外科醫生的滿意度在本研究中改變不大，可能與外科醫生的關注度不同以及兩年評分均較高有關。神經阻滯在麻醉準備間操作，可以加快手術室的周轉率，使開臺及時率得到提高［6］，本研究也證實了這一點，盡管我們沒有得出具有統計學意義的結論。

本研究中我們獲得的經驗與待改進之處如下:①應加強手術室護理的術前訪視，不能因為本組患者系門診手術患者而放松，此外良好的護患溝通可提高患者滿意度，對手術患者的術前心理護理也可緩解手術患者緊張焦慮情緒［7］。②對專科專項護理應該加強培訓［8］，建立門診手術麻醉護理常規，超聲引導神經阻滯護理常規，完善特級護理的具體內容，護理醫囑的核對等，此外，如超聲儀器的基本原理，神經阻滯的分類，操作流程及常見并發癥等專業知識也應加強。實踐中轉科護生對麻醉護理很陌生，不知有什么內容，甚至護理“三查七對”的基礎原則也不能很好融會貫通，這也反應了培訓教育的滯后。即便現行最新的本科教材《麻醉護理學》也未涉及超聲引導下神經阻滯麻醉的護理內容［9］。③心肺腦復蘇的培訓。在開展工作早期，本組患者實施超聲引導下頸叢神經阻滯出現一例局部麻醉藥中毒，經氣管插管全身麻醉后順利完成手術，術后無并發癥;甚至發生一例回抽藥物時有血液，但是醫生護士注意力在超聲顯示器上，所幸后來及時發現未造成嚴重后果。我們注意到即便超聲引導神經阻滯中患者主訴輕微中毒癥狀者如頭暈，視無模糊，耳鳴，異味等［10］并不少見，可能與局部麻醉藥劑量偏大，吸收更迅速有關，但是說明再先進的技術也必須注意操作原則［11］。④術后隨訪應加強與醫生的反饋，如患者出現并發癥或反映對術后肢體麻木不適應，經護士解釋后仍不信任，應由醫生負責溝通與治療。⑤我們流程中尚有一部分巡回護士的工作，應進一步責任劃分，以利于專科護理的深入與提高。⑥門診手術室建設應該持續深入，比如Surgical Day Unit(SDU)［12］的建立，可以解決目前我們早期由于場所條件缺乏，遇到不少術后患者當日不能出院，尤其是下午手術的患者需在短時間病房監護觀察，從而增加住院日及患者經濟負擔的遺留問題。

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