高濃度硫酸鎂預防經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的效果

劉先秒++侯延平

【摘要】 目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）操作結束前噴灑高濃度硫酸鎂對預防術后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥的臨床效果。

方法 將收治的148例行ERCP手術患者隨機分為觀察組與對照組各74例，對照組進行ERCP手術，不采用硫酸鎂處理，觀察組于ERCP操作結束前采用33%的硫酸鎂對十二指腸乳頭局部進行噴灑處理，比較兩組高淀粉酶血癥及PEP的發生率。

結果 兩組患者術后4 h、術后12 h、術后24 h的血淀粉酶水平比較差異有統計學意義（P<001）；觀察組術后4 h、術后 12 h及術后24 h的血淀粉酶水平均顯著低于對照組同期水平（P<001），觀察組高淀粉酶血癥及PEP的發生率均顯著低于對照組（P<005或0.01）。

結論 ERCP操作結束前噴灑高濃度硫酸鎂可有效降低術后胰腺炎及高淀粉血癥的發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 ERCP；硫酸鎂；胰腺炎；高淀粉酶血癥

中圖分類號：R576 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.013

經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前膽胰疾病的重要診療手段[1]，由于其具有創傷小、術后恢復快、療效可靠等優點，在基層醫院獲得了廣泛的開展。但不可忽視的是ERCP術后常出現急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發癥，給患者帶來了巨大身心壓力及醫療費用的支出[2，3]。以往臨床醫師多通過口服高濃度硫酸鎂，引發括約肌收縮，降低腸道毛細血管通透性來減少內鏡術后胰腺炎（postERCR pancreatitis，PEP）PEP及高淀粉酶血癥的發生率[4，5]。ERCP手術結束時于十二指腸乳頭局部噴灑高濃度的硫酸鎂國內暫未有報道，我院采用33%的硫酸鎂預防ERCP術后高淀粉酶血癥及PEP獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年1月至2014年6月收治的148例行ERCP手術患者作為研究對象，采用單雙號數字表法分為觀察組與對照組各74例，對照組患者中男43例，女31例，年齡28～76歲，平均（52.7±14.6）歲，疾病分布：膽總管結石51例，膽胰匯合部腫瘤8例，十二指腸乳頭炎性狹窄5例，原發性硬化性膽管炎4例，其他6例，既往膽囊切除術22例，既往急性胰腺炎病史7例；觀察組患者中男39例，女35例，年齡28～76歲，平均年齡（51.6±15.1）歲，疾病分布：膽總管結石49例，膽胰匯合部腫瘤9例，十二指腸乳頭炎性狹窄6例，原發性硬化性膽管炎6例，其他4例，既往膽囊切除術19例，既往急性胰腺炎病史9例。兩組患者在年齡、性別、疾病分布及既往病史比較差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均經B超、CT或MRCP、超聲內鏡（EUS）檢查明確病因后行ERCP檢查及治療。ERCP方法：術前常規內鏡（Olympus JF260十二指腸鏡）準備，患者空腹8～12 h，術前30 min肌肉注射安定10 mg、哌替啶100 mg、山莨菪堿20 mg。取患者左側臥位，將內鏡插入至十二指腸降部，根據膽總管十二指腸段走形判斷插管的方向，依據乳頭大小及開口方向確定導管的插入部位，采用調整腸鏡的彎曲度及抬鉗器調整角度，將造影管經由十二指腸乳頭沿術前確定的插管方向插入至膽總管，后判斷插管是否成功，于X線監視器下用10 ml注射器低壓將20%泛影葡胺造影劑注入，推注速度保持在0.2～0.5 ml/s，造影劑總量不超過5 ml，完成ERCP，后依據術前影像學診斷結果，對于膽總管結石患者行ERCP+EST取石術，對腫瘤或炎性狹窄行ENBD或膽管支架引流手術（ERBD），ERCP操作結束前觀察組患者采用高濃度33%的硫酸鎂對十二指腸乳頭局部進行噴灑，噴灑劑量為20 ml，對照組不噴灑硫酸鎂。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者術前、術后4 h、術后12 h及術后24 h的血淀粉酶水平，以血淀粉酶正常水平（0～110 U/L）作為參考標準，術后24 h血淀粉酶水平超過正常上限3倍定義為陽性；②比較兩組患者發生情況，PEP的診斷采用以下標準：ERCP后持續性胰腺炎疼痛并持續至術后24 h，且檢測血清中淀粉酶水平超過正常水平的3倍。并將PEP采用Cotton方法進行分期，輕度：Ranson評分≤2分；重度：≥3分。僅有血清淀粉酶高于正常值而無腹痛、惡心、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組內前后數據比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗，P<005為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血淀粉酶水平比較

兩組患者術后4 h、術后12 h、術后24 h的血淀粉酶水平比較差異有統計學意義，組內比較，F=168.71，P<001；觀察組術后4 h、術后 12 h及術后24 h的血淀粉酶水平均低于對照組同期水平，組間比較，F=84.89，P<001；組間與組內交互作用，F=137.68，P<001。見表 1。

2.2 PEP發生情況比較

觀察組患者術后24 h有6例有高淀粉酶血癥，1例發生PEP，對照組患者19例術后24 h伴有高淀粉酶血癥，8例發生PEP，其中1例為重癥PEP，7例為輕癥，觀察組患者的高淀粉酶血癥率及PEP發生率均顯著低于對照組（P<005或0.01）。見表2。已經發生的25例高淀粉酶血癥患者采用禁食、禁水、常規補液、電解質及頭孢呋辛鈉、解痙鎮痛、擴容及胰酶抑制劑等對癥支持治療后，血淀粉酶恢復至正常水平，9例PEP患者經常規對癥支持治療聯合頭孢哌酮、替硝唑靜滴，奧曲肽注射，臨床癥狀緩解。

3 討論

3.1 ERCP術后常見并發癥

ERCP手術憑借創傷小、恢復快、療效可靠等優點在胰膽管疾病的診斷及治療中獲得了廣泛的應用，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準，但不可忽視的是ERCP手術同樣存在著嚴重的并發癥，如出血、穿孔、術后感染、PEP、高淀粉酶血癥等，上述并發癥的產生一方面增加了患者的痛苦，影響手術療效，另外一方面給患者帶來嚴重的心理及身體負擔。PEP發生的機理臨床上暫未完全闡明，通常認為與多因素綜合作用有關，如：手術操作、多次插管、造影劑注射劑量過多、電切刀對乳頭組織損傷、手術中球囊的反復牽拉等。國內學者陳小微等[6]對216例ERCP手術患者術后引發的53例PEP進行多元logistic分析結果表明，術前高血壓、鼻膽管引流、膽管支架及長時間手術操作是引發ERCP術后PEP的危險性因素。而國外學者Sofuni A認為既往胰腺炎病史、胰管狹窄及壺腹部周圍憩室、服用胰腺損傷藥物均可能誘發患者ERCP時的PEP的發生。有報道[7]顯示ERCP術后胰腺炎發生率為2%～14%，但對于有高危風險的患者發生率高達30%～40%。ERCP術后高淀粉酶血癥亦是常見并發癥，發生率在75%以上[8]，但多數患者癥狀較為輕微，ERCP術后并不需要進行特殊處理，術后24 h將恢復正常，但亦有少數患者可發展為PEP甚至重癥PEP，術后需密切監測生命體征、對癥支持治療、手術等方式治愈。

3.2 ERCP操作結束前噴灑高濃度硫酸鎂的效果

本研究中ERCP操作結束前觀察組患者采用33%的高濃度硫酸鎂對十二指腸乳頭局部進行噴灑，術后4 h、術后 12 h及術后24 h的血淀粉酶水平均顯著低于對照組同期水平（P<001），觀察組高淀粉酶血癥及PEP的發生率均顯著低于對照組（P<005或0.01）。表明ERCP術后于十二指腸乳頭局部噴灑高濃度的硫酸鎂可有效降低術后血淀粉酶水平及PEP的發生率。硫酸鎂可有效刺激十二指腸黏膜，反射性地引起膽總管括約肌松弛，鈣離子的跨膜流動及細胞內鈣離子的濃度變化對于炎性因子的合成及釋放是必不可少的，而鎂離子是鈣離子的拮抗劑，其對于炎性因子具有明顯的抑制作用，另外鎂離子還可有效減少自由基的產生，減少脂質的過氧化反應所引發的細胞損害，這是硫酸鎂降低ERCP胰腺炎及高淀粉酶血癥的藥理性基礎。其作用機理可能為：①鎂離子松弛Oddi括約肌，降低膽道及胰管的壓力，術后更有利于膽汁的排出，進而有效緩解膽管內壓力，預防膽汁反流，同時促使胰液流出更為通暢，減輕胰腺的炎癥反應，降低術后血清淀粉酶的水平；②高濃度硫酸鎂可促使腸道處于高滲狀態，降低腸道的毛細血管通透性，術后可快速阻止或減輕腸壁水腫，加速腸胃蠕動，快速排出腸道內繁殖的細菌及毒素，發揮腸道的去污及腸道透析作用，進而控制腸道細菌的移位及全身性炎癥反應。

3.3 手術結束時噴灑硫酸鎂的可行性

國內學者丁國乾[9]對60例擬行ERCP手術患者術后30 min口服50%硫酸鎂100 ml處理，并與不口服硫酸鎂行ERCP手術的60例患者進行對照研究發現，口服硫酸鎂患者術后的高淀粉酶血癥發生率顯著低于對照組（P<005）。從國內外的報道[4～5，10]來看，多數臨床醫師對ERCP手術患者采用口服高濃度硫酸鎂預防術后胰腺炎及高淀粉酶血癥。本研究中所采用的方法為ERCP手術結束時采用33%的硫酸鎂對十二指腸乳頭局部進行噴灑處理，不同于以往ERCP術前口服硫酸鎂的相關報道。筆者認為于ERCP結束時采用硫酸鎂對十二指腸乳頭局部進行噴灑是安全可行的。術前口服高濃度硫酸鎂易引發脫水、胃部不適及嘔吐等癥狀，對于ERCP術前有胃腸道潰瘍。