心電圖在急性心力衰竭綜合征應用研究進展

彭佳華

【關鍵詞】 急性心力衰竭綜合征；心電圖；藥物治療

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.026

急性心力衰竭綜合征（acute heart failure syndromes，AHFS）是指急性發作的初發或既往心衰癥狀急性加重、需要緊急救護的臨床血流動力學紊亂臨床綜合征[1，2]。急性心衰有很高的病死率和復發再住院率，是急診常見重癥之一，需要在第一時間進行快速評估和處理，然而數十多年來急性心衰的評估方式卻沒有很大改變[3]。尤其缺少迅速有效的評估工具。因此有必要對現有的所有診療措施進行探索，發掘其潛在價值。其中床邊12導聯心電圖（ECG）就是值得關注的措施之一。心電圖已成為各心衰診治指南推薦的一線檢查項目[3]。然而由于ECG特異性差，目前使用ECG的方式評估AHFS價值極其有限。近年來出現一些ECG的定量化測量和連續測量方式以及新的ECG變量應用于心衰評估并取得預測價值的報道，使ECG在急性心衰的潛在價值得到重視，現分述如下。

1 QRS波群在急性心衰的預測價值

1.1 QRS波形態對心衰預后預測價值

各種器質性心臟病引起的心室除極和傳導異常均可引起QRS波時限和形態異常，因此它的出現被認為是結局不良的一種預示。在一項可疑心衰入院患者人群的大樣本隨機對照試驗中觀察到QRS時限延長是近期心衰死亡和猝死的獨立危險因素[4]，在專門針對急性心衰的研究中，觀察到QRS波時限延長是患者死亡、再入院的獨立預測因素，其顯著性尤其體現于左心室射血分數（LVEF）減少和伴有PR間期延長的患者[5～7]。有研究對QRS波形態異常中兩個常見類型：左束支傳導阻滯（left bundle branch blocks，LBBB）、右束支傳導阻滯（right bundle branch blocks，RBBB）進行心衰人群長期觀察，隨訪5年后發現與無傳導阻滯和RBBB患者比較，LBBB患者在入院時心衰程度更重，有更高的死亡和心衰再住院風險，而RBBB對死亡和再住院事件無預測作用[8]。除了與心衰不良結局相關外，QRS波時限延長還與LVEF、心室重構甚至BNP相關[9～11]。QRS波時限延長與心衰不良結局具有明顯相關性已趨于共識，其機制可能與引起心室收縮不同步，造成血流動力學惡化有關。雖然在很多研究中得出QRS波增寬與心衰結局不良相關的結論，但是預測的準確性仍不高，與其他危險因素相結合可能會提高預測準確性，尚需進一步研究。

1.2 QRS波電壓變化在心力衰竭患者中的應用

心衰時既有QRS波電壓強化的因素，也有弱化因素，實際出現的QRS波變化受到多種因素影響，是多種矛盾綜合作用的結果[12]。然而QRS波電壓弱化現象反復出現于心衰患者中的現象卻值得關注，已有臨床觀察到心衰患者使用利尿劑好轉后QRS波電壓弱化[13]。惡化的心衰患者中可觀察到QRS波振幅下降，AVR導聯最為明顯，在康復后又回到基線水平，在評估心衰變化預測作用方面，一定程度弱化的QRS波水平與BNP有相似的AUC曲線[14，15]。這些臨床發現讓QRS波電壓作為心衰評估有意義的項目成為可能，但同時也有研究得出相反的結果，認為QRS波振幅并不能反映心衰狀態，診斷價值遠低于BNP[16]。因此QRS波電壓應用價值仍不明確。現有發現多基于慢性充血性心衰患者，但對于急性心衰，機體缺少慢性代償，外周水腫很少出現或變化不明顯，QRS波弱化作用可能會不明顯。因此QRS波電壓變化是否能用于急性心衰的病情評估仍需進一步臨床研究。

2 P波變化在心力衰竭中的應用

急性心衰等原因升高時，心房擴張引起的心房肌纖維伸展，可發生巴氏束（BB）功能改變，從而引起傳導時間延長造成P波時間延長，在臨床上已有報道觀察到急性心衰患者P波的動態變化[17]。P波的一個變化類型，代表左房增寬和左房壓增高的V1導聯終末電勢（PtfV1）逐漸進入研究者視野，認為異常的PtfV1是既往心梗患者心衰和心源性死亡的獨立預測因素[18]。在心衰加重過程中，由于心房壓力升高，V1導聯P波負向值可以增大或增寬。心房順應性大，對壓力變化代償較心室差，急性壓力變化時心房擴張可由心電圖表現出來。同時由于急性心衰時外周水腫不明顯，外周水腫對心電電壓減弱的效應不明顯，因此理論上可以通過V1導聯P波時間變化推測心房壓力變化。由于相關研究較少，P波與急性心衰相關預后和心衰標志物之間是否存在相關性今后仍是研究熱點。

3 平面QRST夾角在心衰中的應用

平面QRST夾角為QRS波額面電軸與T額面電軸之間夾角，由于其無創性，容易獲得參數，與反映心室除極與復極之間關系的空間QRST夾角相關性好而成為臨床研究者們關注的目標。平面QRST夾角在一般人群中預測心血管事件已顯現出優勢，甚至在無心臟疾患人群的長期隨訪中也發現平面QRST夾角與全因病死率有關[19，20]，因此近年來這項指標逐漸進入心衰研究者視野。在一項包含13 555例非冠心病患者的ARIC研究（動脈粥樣硬化社區危險因素）中考查了12導聯心電圖各變量對新發心衰的預測價值，發現QRST夾角增寬有50%以上初發心衰風險[21]。隨后著名的Circulation雜志發表了一項納入455例心衰患者的觀察性研究，考查平面QRST夾角對慢性心衰不良結局的預測作用。結果發現平面QRST夾角大于90度是顯著的終點事件（全因死亡、心跳驟停）預測因子，平面QRST夾角變化可以預測左室射血分數和QRS時限的變化。同時QRST夾角隨時間進展較為穩定，當它發生改變時，與其他臨床變量的變化相關[22]。近來另一項大樣本的平面QRST夾角預測慢性心衰死亡率研究得出了相似的結論，但該研究平面QRST夾角界值異常上限界定為大于125度[23]。左室射血分數被認為是心衰患者最重要的評估項目，然而對于保留LVEF的心衰患者在LVEF失去評估作用時平面QRST夾角仍可提供預測信息。在一項研究對象為保留LVEF心衰患者的臨床調查中發現，平面QRST夾角增寬與BNP水平升高、高左室充盈指數、收縮功能參數不良、右室重構、右心室收縮降低相關，與全因心血管入院率或死亡率獨立相關，甚至在BNP校正后仍有很高的相關性[24]。這些研究為QRST夾角作為心衰評估工具給予了充分的肯定，似乎QRST夾角從此具備了成為評估工具的必要條件：顯著預后相關性、與心衰其他關鍵指標相關性、性質相對穩定，臨床易得無創。然而應當看到平面QRST夾角仍有許多問題需要解答。首先異常界值界定并不明確，各項研究結果不統一。其次應當看到單獨應用平面QRST夾角預測心衰不良結局的特異性和敏感性并不高，現階段最多只能作為評估而不是診斷工具。最后，這項指標仍缺少在急性心衰或心衰急性加重人群中的考察結果，需要進一步臨床研究。雖然平面QRST夾角仍存在許多不確定因素，但對于急性心衰診療管理過程中少數能在就診時獲得的參數，仍有很大的應用前景。

綜上所述，多數ECG參數在心衰中的應用價值體現于對心衰遠期預后的評估，而且多用于近期病死率較低的慢性心衰患者中，在急性心衰中這些參數的作用仍有待進一步研究。急性心衰本身是急危重癥，有很高的近期住院病死率和心衰再入院率、心血管不良事件發生率，客觀要求特異性高的指標對近期預后評估。而ECG參數由于特異性和敏感性低難以獨立成為可靠的評估工具，但發掘一些新的參數加以考查，或者多參數聯合或許可以減少ECG的先天不足。因為急性心衰關鍵評估參數（BNP、血流動力學參數）等難以在就診第一時間獲得的與臨床急需短期有效評估參數之間存在矛盾，所以ECG多參數聯合評估病情效果及ECG參數與心衰關鍵參數（BNP、血流動力學指標等）的相關性研究將成為急性心衰臨床研究的一個熱點。

參 考 文 獻

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（編輯：梁明佩）