睡眠醫學的未來模式

Patrick Strollo

·睡眠醫學大論壇·

睡眠醫學的未來模式

Patrick Strollo

主講者為國際著名的內科學、呼吸病學與睡眠醫學專家，前美國睡眠醫學會主席(2010-2011年)，美國胸科學會資深會員，美國匹茨堡大學臨床醫學與轉化醫學教授，美國匹茨堡大學醫學院睡眠醫學中心主任

睡眠醫學的發展得益于多位學者對睡眠進行的相關研究。早期的睡眠研究主要集中在睡眠實驗室內，其中Nathaniel Kleitman和William Dement提出了與“做夢”相關的重要發現REM睡眠。在其基礎上，研究者進一步發現，睡眠中會出現呼吸中止的現象，即睡眠呼吸暫停，從而引發了之后睡眠相關的一系列研究。早先的睡眠呼吸暫?；颊咧荒苓x擇氣管切開術作為治療方法，直到1981年，Colin Sullivan教授發明了可以替代氣管切開術用于治療睡眠呼吸暫停(OSA)的新方法——持續氣道正壓通氣，即CPAP。此外，他還將多導睡眠監測技術(PSG)由實驗室引用至臨床，成為睡眠呼吸暫停診斷和評估嚴重程度的重要工具。

隨著越來越多睡眠實驗室的建立，越來越多的睡眠疾病得以被發現。目前，約有5千萬-7千萬美國人遭受睡眠疾病的困擾，包括睡眠呼吸障礙、慢性失眠、不寧腿綜合征、倒班障礙等。睡眠疾病的患者還常見合并其他慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病等。除了睡眠本身的癥狀以外，這些睡眠疾病會造成白天嗜睡、生活質量下降、易出現交通事故等問題。兒童可以表現為學習成績受影響、注意力缺陷多動障礙(ADHD)和行為問題。

在美國，OSA造成了嚴重的經濟負擔：據估算，未治療的中重度OSA導致的年度經濟花費高達650億至1650億美元，其中既包括醫療保險方面的支出和社會安全方面的花費。資料顯示，從1997年至2007年，美國實施睡眠監測的數量和CPAP治療的數量呈持續增長。僅2007年，美國聯邦政府為睡眠監測和CPAP治療支付的費用為4億5千5百萬(基于不同的保險類型，該費用的受益者多為65歲以上的人群)。

1 改變的必要性

考慮到這些現狀，我們需要改變理念。首先，要改變對OSA的認識。既往多將OSA視為急性疾病，事實上，OSA應該屬于慢性疾病的范疇。慢性疾病要重視疾病管理。雖然CPAP是對OSA最有效的手段，但是必須整夜使用才能最大獲益。設計CPAP的初衷是管理呼吸暫停，而不是治愈或者根治。其次是監測方式的改變。目前在美國、西歐和加拿大已大力推廣使用實驗室外睡眠監測，即OCST。OCST側重于監測呼吸暫停方面的數據，而不是腦電信息。其優勢在于費用低、人性化(患者得以家中睡眠)、減少了對診所的設施要求。缺點是無法獲得睡眠信息，并且存在假陰性的可能，有時需要重新進行實驗室內PSG。

有研究進行了“實驗室內PSG和實驗室內壓力滴定”與“家庭監測和autoPAP治療”兩種不同診治流程的有效性和對預后的影響。發現兩種診治流程在癥狀改善和PAP依從性方面，結果是一致的，此外，家庭診治組的PAP依從性更高。因此，家庭監測和autoPAP治療有著更廣泛的應用前景。

從2008年-2015年的數據可見，全美睡眠中心床位增長率呈下降趨勢。匹茲堡大學2012-1015年實驗室內監測每月呈輕度降低，而家庭監測數量顯著增加，目前為每月200多例。

2 睡眠疾病應如何管理？

2006年醫療保健支出占到了美國GDP的16%，而2015年該比例達到了20%。現有醫療保險系統在支付費用時僅參照檢查流程和項目，而未考慮到疾病管理的效果。因此，我們需要改變支付方式，更多地關注治療后帶來的價值和預后情況。疾病管理應達到3個目的：改善預后、降低花費、提高患者參與度。

睡眠疾病的管理需要一個綜合團隊：包括實驗室內外的診斷；DME提供呼吸治療設備；口腔科、耳鼻喉科、行為醫學的治療；家庭醫生和睡眠?？漆t師的隨訪以及公眾和專科教育。

3 睡眠醫學的未來

4P醫學模式是涉及遺傳學、基因組學、蛋白質組學、系統生物學、現代計算機技術和新興技術的新模式，以可預測(Predictive)、個體化(Personalized)、疾病預防(Preventative)、共同參與(Participatory)為目的。

精確醫療，即根據患者基因、所處環境和生活方式進行個體化治療和疾病預防的醫學模式。

目前匹茲堡大學有一個項目將臨床信息、人口學信息、經濟信息和遺傳學/基因組學信息匯總，建立一個大型數據庫，力求找出現有信息的預測意義，計算出預后和花費之間的最佳性價比，通過數據挖掘測試新模型，通過機器學習發展新型醫療模式。

以OSA為例，其生理表型可以分為4種。那么，在選擇治療方式時應根據表型各有側重。1)上氣道阻塞型，考慮持續正壓通氣、口腔矯治器和上氣道手術治療；2)低覺醒閾值型，可考慮加用鎮靜安眠藥物；3)高環路增益型，考慮使用氧療或乙酰唑胺降低環路增益，或使用伺服式通氣設備；4)上氣道反應型，考慮單側頦舌神經電刺激。

為了增加患者的參與度，一些網站開發了OSA篩查和管理的功能，從而提高患者的參與意識，如my apnea.org和patient-centered outcomes and coordinated-care management項目，有助于提高患者的自我管理和治療滿意度。另外，穿戴式設備的發展為患者自我評估和管理提供了便捷條件，前景廣闊。

總之，睡眠是一門年輕的學科，今后必將持續發展。未來的睡眠醫學將從注重診斷和數量的模式轉變為注重價值和預后的模式。這是不可避免，且充滿挑戰的改變過程。精確醫療和新型技術的發展對今后睡眠疾病的管理將大有裨益。

(段瑩 整理)