神經系統變性疾病的睡眠障礙表現

王魯寧

·睡眠醫學大論壇·

神經系統變性疾病的睡眠障礙表現

王魯寧

主講者為中國人民解放軍總醫院老年神經科主任、中國老年保健協會老年癡呆及相關疾病專業委員會副主任委員，主任醫師，教授

神經系統變性疾病主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer，AD)病、額顳葉萎縮(代表病Pick病)、帕金森綜合征(PDS)、多系統萎縮(MSA)、肌萎縮側索硬化(ALS)、進行性核上性麻痹(PSP)等。神經系統變性疾病患者常有睡眠障礙的主訴，對臨床睡眠醫生來說有關這些疾病的相關基礎知識是必不可少的。下面對主要的神經變性疾病有可能出現的睡眠問題進行簡述。

1 阿爾茨海默病AD

阿爾茨海默病(AD)是最常見導致癡呆的原因，其特點是進行性智力減退，常伴日落綜合征，即日間活動少，夜間活動增多，在夜晚出現行為異常和激越情緒的惡化。可能出現的睡眠問題主要是睡眠結構紊亂(早期表現為N3期減少，晚期表現為REM睡眠減少、REM潛伏期增加)，無規律睡眠-清醒和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，較少出現快速眼球運動睡眠行為異常(RBD)。一旦出現睡眠問題，會加重其認知功能障礙，嚴重影響生活質量。出現睡眠障礙的機制可能為：1)額/顳葉邊緣結構萎縮。2)橋腦/延髓上行網狀結構受損。3)可能是精神癥狀之一，如抑郁、激惹、幻覺等，隨癡呆程度加重而機率增多。治療上可選擇膽堿酯酶抑制劑(安理申)、興奮性氨基酸拮抗劑(美金剛)，用于改善AD患者的認知功能，建議早晨服用以使其對睡眠的影響最小化。合并OSA的患者，可接受CPAP治療，以改善睡眠質量和情緒，也可減緩認知功能的下降。

2 肌萎縮側索硬化

ALS是一種常見的神經系統變性病，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮質椎體細胞及錐體束，以肌無力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹和錐體束征等為臨床表現。患病率約5/10萬，男性多見，平均發病年齡約56歲。迄今尚無有效治愈方法，平均生存期僅3～5年。可能出現的睡眠問題主要包括失眠、睡眠呼吸障礙、睡眠相關運動障礙等。據統計，35%的ALS患者可能出現失眠伴抑郁，與多種因素有關，如疾病災難性創傷導致的情緒障礙，翻身和改變體位困難，肌肉痙攣，肌束震顫和呼吸困難等。44%的ALS患者早期即可出現睡眠呼吸障礙，包括阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，以中樞性睡眠呼吸暫停綜合征為主，并能引起夜間血氧飽和度明顯下降。其機制主要包括：1)ALS患者相關中樞神經系統功能紊亂，呼吸中樞神經元放電頻率減低，不能充分刺激呼吸肌，導致肺通氣能力下降。2)呼吸肌張力下降甚至無力，導致肺泡通氣量下降。ALS常出現的睡眠相關運動障礙包括周期性肢體運動障礙、不寧腿綜合征、睡眠相關痛性痙攣等。

3 PDS

包括原發性帕金森病(PD)和PD疊加障礙，PD是一種多巴胺能神經元(黑質等)缺失的慢性神經退行性疾病，主要表現為運動遲緩(肢體活動緩慢)、運動不能(不能活動)、肌強直、靜止性震顫、姿勢不穩并且對左旋多巴(levodopa，LD)反應良好。PD患者通常單側起病，運動遲緩，面部表情僵硬(面具臉)伴瞬目減少和語音低沉單調，步態緩慢，步幅減小。50%的PD患者存在失眠，表現為入睡困難和易醒，15%～17%的患者通常在PD癥狀出現之前存在RBD，15%～50%的PD患者存在日間嗜睡，還有部分患者存在阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。可用美多巴、金剛烷胺、普拉克索等治療，治療PD的藥物可能使日間嗜睡加重，該病的發展過程才是PD患者出現日間嗜睡的主要原因。合并RBD的患者可加用氯硝西泮，合并OSA的患者可同時進行持續氣道正壓通氣(CPAP)治療。

4 路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，LBD)

路易體癡呆指神經元內含有路易小體、α突觸核蛋白和泛素蛋白的一種類型的癡呆。這種疾病患者由于膽堿能神經元缺失引起認知功能障礙，由于多巴胺能神經元缺失引起帕金森癥。主要的臨床表現包括：波動性認知功能障礙、帕金森樣癥狀和體征、反復出現的生動視幻覺和直立性低血壓，并對多巴胺阻滯劑異常敏感，使用時會出現致命性強直。50%～80%的患者可出現RBD，有助LBD的早期診斷。

5 MSA

MSA與PD、LBD統稱為α突觸核蛋白病。MSA是一組由帕金森綜合征(肌強直、震顫、運動遲緩和姿勢不穩)、自主神經障礙(勃起功能障礙、尿潴留、便秘、直立性低血壓)、小腦功能障礙(行走不穩、言語含糊)、錐體束功能障礙的神經退行性疾病。MSA包括3種不同的類型：黑質紋狀體變性、橄欖腦橋小腦萎縮、進行性自主神經功能受損。70%的患者可出現睡眠紊亂，主要表現為睡眠片段化；80%～95%的患者可出現RBD，且RBD可先于臨床發病，有助于MSA的診斷；MSA患者通常合并OSA并且夜間喘鳴加重，也可存在中樞性呼吸暫停、夜間肺泡低通氣和陳-施呼吸，特別是那些以自主功能障礙為主的患者。對MSA患者多是采用支持性治療，對多巴胺前體治療的反應短暫或無效；伴喘鳴的患者一般采用氣管切開術或CPAP治療(仍會發生夜間猝死)；伴OSA的患者可用CPAP治療。

6 進行性核上性麻痹

進行性核上性麻痹(PSP)以垂直凝視麻痹、顯著睡眠維持障礙性失眠(比AD更嚴重)和夜尿為特征，對多巴胺能藥物無應答。大于50%的PSP患者存在睡眠障礙，失眠最常見，比AD或PD更嚴重，PSG表現為睡眠潛伏期延長、夜間覺醒增多、清醒次數增加、REM睡眠減少和REM潛伏期延長，REM睡眠垂直眼球運動缺失、水平眼球運動存在但減慢。導致失眠的因素主要為長期臥床、移動困難和夜尿頻繁。約13%～30%的PSP患者存在RBD，發生于PSP剛發病或發作不久后，有助于PSP的早期診斷。

睡眠障礙與神經系統變性疾病關系密切，因此，認識睡眠障礙與神經系統變性疾病之間的關系有助于進一步了解神經系統變性疾病的發生、發展及病理生理特點，有效解決神經變性疾病患者的睡眠障礙問題，能大大提高患者的生存質量。

(李燕 整理)