青光眼濾過術后小切口白內障囊外摘除術的臨床觀察

弓劍戟

(大同市第三人民醫院眼科,山西大同037008)

青光眼濾過術后小切口白內障囊外摘除術的臨床觀察

弓劍戟

(大同市第三人民醫院眼科,山西大同037008)

目的通過對青光眼小梁切除術后白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術的病例觀察，對該手術手術效果進行評價。方法對青光眼小梁切除術后白內障顳側鞏膜隧道小切口白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術的患者56例（62眼）進行觀察、隨訪6月，對其眼壓、視力、濾過泡進行比較。結果本組觀察患者術后視力54例（60眼）有不同程度的提高，術后眼壓平均在14 mmHg，術后濾過泡無明顯瘢痕化。結論小切口白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術是治療青光眼術后白內障簡便、有效的手術方式。

白內障；白內障摘除術，小切口；青光眼術后

青光眼是世界上目前不可逆治致盲眼病排行第2的眼病[1]。最常見的青光眼濾過手術是小梁切除術，術后往往造成晶狀體的混濁或使原有混濁加重，從而嚴重影響視力[2]。青光眼小梁切除術后發生白內障手術又面臨淺前房、角膜內皮細胞少、虹膜后粘連、濾過泡占據上方角膜緣等諸多問題，我們對青光眼小梁切除術后白內障采取顳側鞏膜隧道小切口白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例為大同市第三人民醫院201201-201312期間，小梁切除術后白內障的患者56例（62眼），其中男性22例（24眼），女性32例（38眼）。小梁切除術后的時間3月到8年。原發性閉角型青光眼52例（58眼），原發性開角型青光眼4例（4眼）。術前視力顳側光感到0.2,白內障晶體核硬度Ⅱ級到Ⅴ級。術前不同程度虹膜后粘連38眼、術前瞳孔大于5 mm且固定者12眼、術前淺前房16例。術前平均眼壓16.5 mmHg（1mmHg＝1.33 Pa）。術前濾過泡存在，都位于上方角膜緣后。

1.2 手術方法

手術全程使用顯微鏡。手術按內眼手術術前準備:術前半小時復方托吡卡按眼水點眼散瞳；術前奧布卡因點眼液每5 min 1次，共3次；患者取仰臥位，常規消毒；術者坐于患者手術眼的顳側，妥布霉素注射液液用注射用生理鹽水稀釋1倍后沖洗結膜囊，剪開顳側角膜緣60°范圍。鞏膜面燒灼止血，距角膜緣后2 mm做5 mm寬鞏膜隧道切口，3.2 mm穿刺刀穿刺入前房，愛維充填前房，有虹膜后粘連者首先分離后粘連，撕囊，水分離，娩核，注吸殘留皮質，再次前房充填愛維，囊袋內植入人工晶體，注吸殘留前房的愛維，鞏膜隧道口比和不好者10-0線縫合1～2針，10-0線縫合球結膜，妥布霉素地塞米松眼膏涂布結膜囊。

2 結果

2.1 術后視力

本組患者56例（62眼）術后視力54例（60眼）有提高，只有1例術前為顳側光感的患者，術后視力沒有變化，檢查眼底可見視神經明顯萎縮，另外視力未見提高1例患者術后證實合并有嚴重老年性黃斑變性。術后1周視力＜0.1者6眼（9.6%），視力0.1～0.5者 32眼（51.6%），視力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。

2.2 術后眼壓及濾過泡

術后一過性眼壓升高的患者6眼（25～45 mmHg），使用降眼壓藥物后，眼壓降至正常范圍，在隨后半年內復診未見眼壓高于正常，術后2周62眼眼壓平均值為14 mmHg。術后觀察濾過泡，形狀與范圍同術前無明顯變化。

2.3 術后并發癥

首先術后早期角膜水腫，對于一些年齡大角膜內皮細胞計數少、晶體混濁程度高、晶體核大又硬者，容易出現此并發癥，本組共出現12例，經過使用角膜營養劑及球結膜下注射地塞米松注射液，角膜透明度逐漸恢復，用時2 d到35 d不等。其次術后瞳孔區滲出膜4例，經點用妥布霉素地塞米松眼水、復方托吡卡胺眼水及阿托品眼水、球結膜下注射地塞米松注射液，滲出膜逐漸吸收，最短2d，最長用時21d。術中后囊破裂2例，處理玻璃體后，將人工晶體植入睫狀溝內，術后瞳孔正圓，人工晶體位正，無明顯并發癥出現。

[1]葛堅.眼科學[M].北京：高等教育出版社，2004.

[2]楊煒，李璐，邱明磊.青光眼濾過術后行白內障摘出聯合人工晶體植入術后低視力原因分析[J].眼科新進展，2011，31（12）：1165-1167.

[3]盧燕，張卯年，王紅.顳側切口白內障摘除人工晶體植入術[J].眼科新進展，1997，17（4）：237-238.

[4]廖武，曾廣川，葉計芬.青光眼濾過術后白內障超聲乳化吸除聯合折疊或人工晶狀體植入[J].眼科，2001，24（5）：274-276.

[5]劉茂偉，杜春光.透明角膜切口的超聲乳化治療抗青光眼術后白內障[J].中國實用眼科雜志，2005，23（10）：1108.

[6]趙長龍.青光眼濾過手術后表麻下小切口白內障手術探討[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（3）：239-240.

The Observation of Small Zncision Cataract Extraction after Glaucoma Filtration Surgery

GONG Jian-ji
(Department of Ophthalmology,Datong Third People′s Hospital,Datong Shanxi,037008)

ObjectiveBy means of excision for cataract after glaucoma trabeculectomy combined iol implantation cases observa?tion,to evaluate the effect of surgery.MethodsThe cataract after glaucoma trabeculectomy temporal sclera tunnel small incision cata?ract extracapsular extraction of 56 patients(62 eyes)with combined iol implantation were observed and followed up for 6 months,the in?traocular pressure,vision and filtering bleb.ResultsAll observed patients postoperative visual acuity of 54 cases(60 eyes)with differ?ent postoperative intraocular pressure in an average of 14 mmHG,there was no obvious in filtering bleb scarring.ConclusionsSmall incision cataract extracapsular extraction with iol implantation is a therapy with cataract after glaucoma surgery is simple and effective way of operation.

cataract;cataract extraction;small incision;glaucoma surgery

R775

A

1674-0874(2015)05-0044-03

2014-12-12

弓劍戟(1969-)，男，山西大同人，副主任醫師，研究方向：眼科疾病。

3 討論

青光眼目前最常采用的手術是小梁切除術，而小梁切除術后影響患者最常見的原因主要有2個:一是眼壓控制不滿意，導致視功能的進一步惡化；二是術后白內障的形成和加重，嚴重影響視力。對于青光眼術后白內障，其難點在于由于青光眼濾過泡存在，白內障手術切口必須避開濾過泡以保證白內障手術后房水引流通道的通暢，故切口要選在偏離濾過泡區的顳側和鼻側[3-4]。青光眼術后白內障目前采用的手術方式有2種，一是經透明角膜切口的超聲乳化吸除術[5]；二是顳側鞏膜隧道小切口白內障手術。以上2種術式都避開了青光眼手術的濾過泡，但超聲乳化手術必須有超聲乳化設備和超聲乳化的技術，對于基層醫院受經濟制約、人員技術的影響，難以開展超聲乳化手術。而小切口白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術的優點在于對設備的要求不高，只要開展白內障手術的機構即可進行。我們采取顳側鞏膜隧道小切口白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術治療青光眼小梁切除術后白內障的體會是①術前與患者的溝通：青光眼術后白內障患者的術后視功能，決定于多方面因素。首先青光眼能夠導致視力及視野的損失，而且目前認為青光眼導致的視功能損害大多是不可逆轉的；其次是長期使用一些降眼壓藥物會導致黃斑病變及年齡相關性黃斑病變導致的中心視力下降；再者是白內障手術術者的手術技巧。這樣青光眼術后的白內障患者在術前的溝通就變的很重要，既不要夸大手術效果，又不要讓患者失去對手術的信心。本組患者56例（62眼）術后視力54例（60眼）有提高，只有1例術前為顳側光感的患者，術后視力沒有變化，檢查眼底可見視神經明顯萎縮。另外視力未見提高1例患者術后證實合并有嚴重老年性黃斑變性。術后1周視力＜0.1者6眼（9.6%），視力0.1～0.5者 32眼（51.6%），視力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。這結果說明本手術可以提高視力，但與單純年齡相關性老年性白內障患者手術效果相比較還有差距。②手術技巧：青光眼小梁切除術后的白內障患眼大多伴有虹膜、瞳孔的粘連，虹膜也缺乏應有的彈性，加之長期使用縮瞳劑，對散瞳劑不敏感，瞳孔不能散大。同時很多患者眼前段空間狹窄，晶狀體較厚，位置靠前，小瞳孔下特別是伴有嚴重虹膜后粘連的并發癥白內障手術會給術者帶來很多困難[6]。切口選在顳側，術者坐在患者顳側，這樣既保護了原有濾過泡，又避開了鼻梁及眉弓對術者手術操作的影響，基本沒有改變手術難度。在制備好鞏膜隧道好后，進行前房穿刺時盡量靠近透明角膜，防止在術中虹膜的脫出，影響手術操作。鞏膜隧道口一般不縫合，考慮到顳側球結膜張力較大，應該縫合1針。對虹膜后粘連的處理，因為青光眼術后白內障患者前房普遍較淺，所以進入前房后要注入足夠的粘彈劑，本組病例采用在推注粘彈劑時直接用粘彈劑針頭分離虹膜后粘連，有粘連嚴重者使用人工晶體調位鉤分離，術中對分離虹膜后粘連后依然小瞳孔影響晶體娩出者做6點虹膜剪開，剪開范圍一般掌握在1～2 mm；在娩出晶體核時，一定要注意保護角膜內皮。因為青光眼術后白內障患者青光眼本身對內皮有損害、青光眼手術又不同程度地損傷內皮，所以為避免術后角膜失代償，在這一環節要注意充分使用粘彈劑。③術后處理：青光眼術后白內障常伴有虹膜萎縮、虹膜后粘連甚至瞳孔強直，術中擾動虹膜，所以術后要使用皮質激素類眼藥，必要時散瞳活動瞳孔，本組病例有36例患者術后第1日進行球結膜下注射地塞米松注射液以減輕術后角膜與前房的反應，收到了滿意效果。

綜上所述，通過對本組病例分析，對于基層醫院，在實際操作中，只要注意與患者的術前溝通、注意手術技巧、注重術后處理，青光眼小梁切除術后白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術術后患者視力大多得到提升。

〔責任編輯 楊德兵〕