經外周中心靜脈置管繼發異位與上肢深靜脈血栓的關系

仇曉霞，李春梅，孫曉光，郭 艷

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127)

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)避免了中心靜脈置管(CVC)可能引起的氣胸、血胸和神經損傷等嚴重并發癥，因此，被廣泛接受和應用［1］。正常情況下，導管頭端位于上腔靜脈內［2］。PICC異位分為原發性和繼發性異位。PICC穿刺成功后，首次X線檢查導管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導管頭端移行到上腔靜脈以外的位置稱為繼發性導管異位［3］。這種繼發性異位發生隱匿，很難早期診斷，由于認識上的不足，往往在患者出現并發癥如上肢深靜脈血栓(DVT)時才發現導管位置異常。我科2011年7月—2013年12月共行PICC置管510例，其中發生導管繼發性異位21例，占4．12%，21例繼發性異位中有9例合并上肢DVT形成，占42．86%。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2011年7月—2013年12月在我院腫瘤內科共植入 PICC導管510例，女220例，占43．1%，男290例，占56．9%。年齡13～84歲，平均年齡(58．1±10．8)歲。置管目的均為靜脈化療給藥。

1．2 PICC植入與維護教育

1．2．1 采用美國巴德4F三向瓣膜式PICC導管。所有導管均由經驗豐富、接受過PICC規范培訓并獲得資格證書的高年資注冊護士在嚴格無菌條件下進行操作。穿刺部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈等。置管成功后立即行胸部X線檢查，確定導管尖端是否位于上腔靜脈內，有異位及時調整。每個治療周期輸液前常規X線胸片確定導管位置是否正確。

1．2．2 所有導管均由注冊護士依據標準指南進行維護。每周更換敷料1～2次以保持穿刺部位清潔干燥。液體輸注完畢后用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，0．5～1．0 mL肝素水(10 U/mL)正壓封管。每周沖洗導管1次以保證導管通暢。

1．2．3 PICC相關教育。避免穿刺側手臂頻繁大幅度外展和上舉;鼓勵患者使用非藥物方法預防血栓發生，包括植入導管側肢體進行及早活動;日常生活的正常活動;輕微的肢體鍛煉;每日補充足夠的水分。

1．3 觀察和診斷 當導管阻塞、靜脈炎、上肢腫脹、疼痛及輸液時頸部異常感覺行常規X線攝胸片或透視、靜脈造影或超聲檢查診斷繼發性異位或者血栓形成。繼發性異位:在標準后前位胸片、透視、CT或血管造影證實原先位于上腔靜脈內的PICC頭端移位到上腔靜脈以外的靜脈內。DVT形成:上肢、頸根部或前胸壁出現腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的癥狀，靜脈造影或超聲檢查確診血栓形成。

1．4 統計學方法 用SPSS 18．0軟件包進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2．1 繼發性導管異位和上肢DVT發生情況 510例置管患者中，發生繼發性導管異位21例，占4．12%。發生上肢DVT 21例，占4．12%。21例發生繼發性導管異位患者中有9例合并DVT形成，占42．86%;489例無繼發性導管異位患者中有12例合并DVT形成，占2．45%。兩者比較差異有統計學意義，χ2=73．33，P ＜0．001。

2．2 DVT形成與一般資料相關性 上肢DVT形成與年齡、性別、左右側手臂植入、是否貴要靜脈及有無吸煙史無相關性(P＞0．05)。不同年齡(＞40歲組，≤40歲組)比較，χ2=0．109，P ＞0．05;不同性別(男與女)比較，χ2=0．132，P ＞0．05;植入手臂(左側，右側)比較，χ2=0．231，P ＞ 0．05;是否貴要靜脈比較，χ2=0．219，P ＞ 0．05;有無吸煙史比較，χ2=0．224，P ＞0．05。

3 討論

3．1 PICC繼發性異位的危險因素及機制 PICC繼發異位是導管留置過程中發生的異位，發生隱匿。文獻中僅見少量PICC繼發性異位病例報道［4-7］。有CVC及中心靜脈藥盒導管繼發性異位的描述性研究，導致繼發性異位的潛在危險因素包括硅膠管的柔性［5］;劇烈咳嗽［8-9］;嘔吐［9］;上臂或胸肌運動［10］及噴射效應［11-12］;持續傳導的動脈搏動、肌肉收縮性、反復的肘部運動及小導管高灌注情況下的回退效應［4，13］。導管移位的機制包括劇烈的上肢運動或者合并導管沖洗過猛［4］;劇烈咳嗽引起的胸內壓的增高［9］;胸肌的收縮及沖洗時的噴射效應可導致植入性中心靜脈導管回退到鎖骨下靜脈［10］。胸內壓增高可能短暫逆轉上腔靜脈內的血流，導致具有高度順應性的導管的異位。本組資料中，21例發生導管繼發性異位患者中，肺癌9例，占42．86%。究其原因，肺癌(原發或轉移)常常引起胸腔積液、上腔靜脈狹窄或頻繁的咳嗽，所有這些癥狀通過不同的作用機制直接或間接導致胸腔內壓力的增高。因此，在導管留置期間應特別注意監測導管的通暢情況，有無咳嗽及其嚴重程度，是否進行了對癥治療，有無頭頸部的不適和腫脹等情況。臨床上遇到頻繁劇烈咳嗽或嘔吐時，應特別注意導管異位的發生，再次化療前建議X線攝片檢查排除導管異位，及時發現、及時糾正，避免導管異位后繼發相關并發癥。護士對PICC置管患者要嚴格按照指南操作，正確執行脈沖式沖管、正壓封管等操作規程，導管使用和維護過程中禁止快速推注液體，避免由于噴射效應導致的導管繼發性異位。

3．2 PICC繼發性異位與上肢DVT的關系 據報道，PICC繼發性異位增加了并發癥的危險［5］;可導致神經系統并發癥［4，6］;靜脈堵塞或血栓［14-15］。Kearns 等［16］前瞻性地研究了72例成人中與PICC導管尖端位置相關的并發癥，結果顯示，導管尖端外周靜脈比在中心靜脈血栓形成率明顯增高(61%與16%)。進一步的隨機對照實驗也表明，當導管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時，其血栓形成的幾率比上腔靜脈高(60%與21%)。發生導管異位可以無臨床癥狀或表現為局部的疼痛、腫脹或同側肢體的感覺異常［9］。本組資料顯示，上肢DVT形成與年齡、性別、左右側手臂植入、是否貴要靜脈及有無吸煙史無相關性(P均＞0．05)，而和PICC繼發性異位有顯著相關。DVT形成后常引起患者頸根部、鎖骨上下及上臂的疼痛、腫脹及上肢運動障礙，不僅降低患者生活質量，也嚴重影響導管繼續使用和患者的治療。導管導位后發生DVT的原因，考慮為導管異位到管徑更小的靜脈后，可引起血流流速的下降，甚至形成渦流，延長了藥液與內膜的接觸時間，增加了內皮損傷的危險［17］。而且，當導管異位發生后沒有及時發現的話，可能由于化療藥物及高滲溶液輸入更容易導致靜脈內皮的損傷。另外，導管與靜脈壁反復碰撞致機械損傷，血管內皮完整性受到破壞，暴露基底膜，激發凝血程序，增加DVT形成幾率。應加強對護士的業務培訓，掌握PICC繼發異位的高危因素，臨床癥狀和體征，發現患者具有導管異位的臨床癥狀和體征時，及時匯報床位醫師或專科護士。輸液前和維護時對導管的功能進行評估，如導管是否通暢及有無上臂異常的疼痛、腫脹及感覺異常等。若有導管異位的癥狀和體征，在確認導管位置正確與否之前應避免通過導管輸液。

4 小結

PICC繼發性異位可發生在導管留置的任何時間內，異位發生后可顯著增加上肢DVT的發生率。此類異位的發生后與胸內壓突然變化(比如咳嗽和嘔吐)、頸部或者手臂的運動、高壓注射等有關。對具有這些病史而又出現相應癥狀的患者應該時刻警惕繼發性異位的發生，做到早期發現、早期處理，避免DVT及神經系統等嚴重并發癥的發生。

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