阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病耳鼻咽喉科治療進(jìn)展

包亞軍　樊建興

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病耳鼻咽喉科治療進(jìn)展

包亞軍樊建興

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)發(fā)病率高、病因復(fù)雜，可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多臟器的損害，嚴(yán)重危害人們的心身健康。OSAHS與心血管疾病密切相關(guān)，其機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全明確。臨床上需要多學(xué)科綜合評(píng)估制定合理的個(gè)體化綜合治療方案。

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；心血管疾病；診斷；治療；進(jìn)展

The new progress of ENT in treatment of OSAHS and Cardiovascular disease

BAO Yajun，F(xiàn)AN Jianxing.The 359 th Hospital of PLA，Zhenjiang 212001，China

Corresponding author：FAN Jianxing，E-mail：keeykeey@126.com

【Abstract】The obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome(OSAHS)is high incidence and complex etiology，can lead to systemic multi-system，multi-organ damage，serious harm to people's physical and mental health.It is closely associated with cardiovascular disease.Its mechanism is complex，it is not yet entirely clear.Multidisciplinary assessment of needs to develop a reasonable individualized comprehensive treatment program on clinical.

【Key Words】Sleep apnea-hypopneasyndrome; Obstructive; Cardiovascular disease； Diagnosis; Treatment; Progress

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道解剖性狹窄或生理性功能障礙，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道部分甚至完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停和通氣不足，并引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、心腦血管疾病及多臟器損害等，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。近年來對(duì)OSAHS發(fā)布機(jī)制和病理生理的研究以及診斷和治療的研究越來越得到重視。

1OSAHS與心血管疾病的相關(guān)性

OSAHS患者高血壓的發(fā)病率為50%～80%，遠(yuǎn)高于普通人群的11%～12%。OSAHS與高血壓有很強(qiáng)的相關(guān)性，目前認(rèn)為OSAHS是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓的患病因素之一，高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子[1-4]。研究表明，OSAHS患者夜間正常的睡眠結(jié)構(gòu)被破壞，夜間間歇性低氧，交感活性增加可能是OSAHS導(dǎo)致高血壓、心率失常、冠心病等心腦血管疾病發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-7]。OSAHS致心血管疾病的病理損傷核心因素是慢性間歇性低氧。這種慢性間歇低氧可產(chǎn)生類似缺血再灌注的損傷，促使白細(xì)胞活化，活性氧持續(xù)過量產(chǎn)生，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基，引起各種炎癥因子釋放，使循環(huán)中多種炎癥因子的增高，而這些炎癥因子與心血管發(fā)生危險(xiǎn)性密切相關(guān)[8]。

2OSAHS外科診斷和手術(shù)適應(yīng)癥

OSAHS的外科診斷包括OSAHS的類型、程度以及上氣道狹窄阻塞的原因、部位和性質(zhì)，在此基礎(chǔ)上才能明確手術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)方法，提高手術(shù)的療效。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)是手術(shù)治療前不可缺少的診斷檢查，是明確OSAHS的診斷和判斷疾病的程度的唯一方法。對(duì)制定手術(shù)方法、判斷手術(shù)療效和圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。同時(shí)術(shù)前上氣道狹窄或阻塞發(fā)生的部位、程度和性質(zhì)對(duì)手術(shù)的設(shè)計(jì)也極其重要。影像學(xué)檢查、上氣道三維重建、內(nèi)窺鏡檢查、食道上呼吸道壓力監(jiān)測(cè)、纖維內(nèi)鏡配合müller試驗(yàn)、睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀(AG200)等檢查都能提供有力的證據(jù)。通過檢查判斷狹窄或阻塞的部位，是單一平面還是多平面，狹窄性質(zhì)是以軟組織肥大或占位為主還是伴有顱頜面畸形，狹窄或阻塞程度對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)和判斷預(yù)后也很重要。

雖然仍有觀點(diǎn)對(duì)手術(shù)治療OSAHS持懷疑態(tài)度，主要是“客觀有效率低、易復(fù)發(fā)”，其次是不能解決患者上氣道擴(kuò)張肌神經(jīng)肌肉功能障礙，甚至可能加重對(duì)其功能的影響。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)指南提出外科手術(shù)可以作為CPAP治療的替代方法[9]。對(duì)于不能接受CPAP治療或者治療失敗的患者外科手術(shù)依然是非常重要的治療方法之一。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、狹窄或阻塞部位的的準(zhǔn)確定位以及個(gè)體化的手術(shù)選擇是提高手術(shù)治療有效性的決定因素。

3OSAHS外科手術(shù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展

OSAHS的治療從早期單一的治療方法到現(xiàn)在的多學(xué)科參與的個(gè)體化綜合治療理念的實(shí)施。主要包括：1)行為治療：側(cè)臥位睡姿，減肥，戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜劑。2)藥物治療。3)器械干預(yù)治療：無創(chuàng)正壓通氣治療(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，口腔矯治器等。4)外科治療[10-11]。

外科手術(shù)治療作為個(gè)體化綜合治療的重要手段主要包括：外科減重手術(shù)、氣管造瘺術(shù)、植入性手術(shù)、骨性氣道的重建手術(shù)、軟性氣道的重建手術(shù)。2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)、肥胖學(xué)會(huì)(The Obesity Society，TOS)、美國代謝與減肥外科協(xié)會(huì)共同發(fā)布新的減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南[12]，該指南是對(duì)2008年出版指南的更新，并將減重手術(shù)更名為減重和代謝手術(shù)，標(biāo)志著減重手術(shù)從單純的減重功能階段過渡到既減重同時(shí)又治療代謝性疾病的階段，是減重手術(shù)重要的里程碑。目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)有4種：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡胃旁路手術(shù)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶和腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)等。由于微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，因而腹腔鏡手術(shù)是首選。外科減重手術(shù)最早是用于單純肥胖的患者，近10年來開始在OSAHS的治療中得到臨床實(shí)踐，由于存在手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、治療有效性及患者認(rèn)知度等諸多因素的影響，其臨床應(yīng)用前景受到很大程度的制約[13]。近年來，耳鼻咽喉-頭頸外科在OSAHS手術(shù)治療中取得了一定進(jìn)展，主要在以下幾方面。

3.1鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù)鼻阻力是上氣道阻力的主要來源，約占上氣道阻力的2/3[14]。鼻腔阻塞的常見因素有肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，鼻咽部阻塞的常見因素有腺樣體肥大、腺樣體殘?bào)w、鼻咽部兩側(cè)軟組織塌陷、兩側(cè)咽鼓管間距過小等。針對(duì)鼻腔、鼻咽腔狹窄的患者，可行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù)。術(shù)前需行鼻內(nèi)窺鏡、CT等檢查以評(píng)估患者通氣道狹窄平面。可根據(jù)具體情況行下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、腺樣體切除術(shù)等。低溫等離子射頻消融術(shù)是目前較先進(jìn)的微創(chuàng)治療耳鼻喉科疾病的方式，其刀頭溫度低，切割深度易控制，不易出血，對(duì)正常組織的損傷小，術(shù)后水腫輕，恢復(fù)快。Li等[15]曾總結(jié)了多項(xiàng)鼻腔手術(shù)治療OSAHS的研究，發(fā)現(xiàn)其有效率僅有16.7%，因此不建議單獨(dú)使用作為OSAHS治療的常規(guī)手段。但目前研究表發(fā)現(xiàn)，鼻腔手術(shù)的實(shí)施可降低患者CPAP治療所需的壓力，提高舒適性并改善治療依從性[16-17]。因此鼻腔、鼻咽腔擴(kuò)容術(shù)可作為伴有鼻阻等鼻部癥狀OSAHS患者的常規(guī)前置性手術(shù)。

3.2腭咽平面氣道重建術(shù)由于整個(gè)上氣道中腭咽平面是唯一缺乏骨性支架的部位，從而形成了睡眠時(shí)軟組織塌陷的生理基礎(chǔ)，在睡眠時(shí)最容易發(fā)生塌陷。腭咽平面的阻塞幾乎是OSAHS患者共性的上氣道阻塞形態(tài)學(xué)特征[18-20]。針對(duì)腭咽平面狹窄的手術(shù)包括UPPP、H-UPPP、M-CAUP、上頜前移、軟腭前移等。UPPP是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的主要手術(shù)方法，此手術(shù)是切除扁桃體及腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達(dá)到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的。UPPP短期療效確切，但經(jīng)典的UPPP手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后反應(yīng)較重，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且遠(yuǎn)期效果不甚理想。隨著多年來對(duì)手術(shù)方式的改良，手術(shù)方案從早期單純的破壞性的咽腔擴(kuò)大手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)、保護(hù)功能的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，即H-UPPP，該手術(shù)方案完整保留功能肌肉，即腭帆張肌、腭帆提肌及懸雍垂肌，切除腭帆間隙脂肪組織[21]，保留懸雍垂，同時(shí)切除腭扁桃體。改良UPPP術(shù)式的最大特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后完整保留了軟腭及懸雍垂的功能,有效降低了傳統(tǒng)UPPP術(shù)式術(shù)后鼻咽返流及咽部干燥異物感等的發(fā)生率，而手術(shù)療效與經(jīng)典的UPPP術(shù)式無明顯差別。目前M-CAUP手術(shù)在低溫等離子輔助下完成，能明顯減少術(shù)中出血，且手術(shù)速度快，患者痛苦少，降低了傳統(tǒng)UPPP手術(shù)的并發(fā)癥[22-23]。合理選擇手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)手術(shù)療效的提高至關(guān)重要。研究表明：在未經(jīng)選擇的OSAHS患者中其遠(yuǎn)期成功率僅40%[24]，UPPP聯(lián)合多平面的外科手術(shù)可提高OSAHS治療的有效率[25-27]。因此，多平面聯(lián)合手術(shù)、手術(shù)與CPAP及阻鼾器相結(jié)合的個(gè)體化綜合治療方案成為OSAHS治療的發(fā)展趨勢(shì)。

3.3舌根、咽喉部狹窄的手術(shù)治療舌咽部狹窄可源于舌體肥大、舌根后墜，下咽壁內(nèi)陷和扁桃體下部增生等。具體的術(shù)式有舌骨懸吊術(shù)、Repose舌根懸吊術(shù)、舌中線消融術(shù)、淋巴組織消融或切除術(shù)、頦前徙術(shù)、下頜升支矢狀劈開前移術(shù)、經(jīng)頸入路舌根會(huì)厭部分切除術(shù)+舌根會(huì)厭舌骨懸吊術(shù)、雙頜前徙術(shù)、頦舌肌前徙術(shù)等。舌源性咽腔阻塞可行舌部分切除術(shù)，該類手術(shù)需要在舌解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，把握切除的廣度和深度，單獨(dú)實(shí)施此類手術(shù)有效率在33.3%～79%，因此，必須從多學(xué)科的角度考慮和設(shè)計(jì)治療步驟和方法，以期獲得最佳的治療效果。

3.4圍手術(shù)期處理氣道管理是OSAHS手術(shù)治療圍手術(shù)期非常重要的組成部分，由于OSAHS患者上氣道本身存在解剖及功能障礙，尤其是重度的OSAHS患者，長期的低氧睡眠造成患者呼吸中樞對(duì)缺氧的反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)、肌功能障礙，手術(shù)導(dǎo)致的局部腫脹、口咽部分泌物積蓄，均可導(dǎo)致圍手術(shù)期患者呼吸困難，甚至窒息死亡。其預(yù)防和處理措施為：1)術(shù)前正壓通氣治療或預(yù)防性氣管切開；2)術(shù)前忌用或禁用鎮(zhèn)靜劑；3)患者清醒狀態(tài)下氣管插管；4)術(shù)后留管；5)術(shù)后輔助正壓通氣治療；6)如已發(fā)生呼吸困難甚至窒息，則緊急行氣管切開。OSAHS合并難治性高血壓的患者，手術(shù)治療后，血壓可以明顯下降，特別是夜間和凌晨的血壓[28]。OSAHS患者通過手術(shù)治療，解除了不同平面的上氣道梗阻后，血氧水平提高，患者能夠恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，夜間間歇性低氧的因素被消除，與心血管發(fā)生危險(xiǎn)性密切相關(guān)的炎癥因子釋放也被抑制，從而有效降低了OSASH引起的頑固性高血壓患者的血壓水平。

4結(jié)語

盡管CPAP是目前治療OSAHS的一線方案，但耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)治療仍然是治療OSAHS的重要組成部分，外科治療無論是作為CPAP治療的前置性手術(shù)還是作為單獨(dú)的治療手段都越來越被重視。手術(shù)的方案也從早期單純的擴(kuò)大咽腔手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的“微創(chuàng)、功能性手術(shù)”，更符合現(xiàn)代外科技術(shù)理念。隨著對(duì)OSAHS發(fā)病機(jī)制以及與心血管疾病相關(guān)性研究的進(jìn)步，以及手術(shù)理念和術(shù)式的不斷改進(jìn)，相信OSAHS的治療一定會(huì)迎來迅速發(fā)展的明天。

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