兒科常見醫療糾紛原因分析

The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛　焰1，李　斌1,2

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兒科常見醫療糾紛原因分析

The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛焰1，李斌1,2

摘要：目的舉例分析兒科常見醫療糾紛中的醫療機構過錯產生的原因，減少類似醫療糾紛的發生。方法列舉實際法醫臨床鑒定的典型案例，分析醫療機構發生醫療過錯的原因。結果兒科醫療糾紛的發生與醫療機構對病情觀察處理不及時和恰當與否有關。結論兒科醫療糾紛與醫療機構中醫務人員對病情的觀察處理有關，提高醫務人員的醫療技術水平和責任心是關鍵。

關鍵詞：醫療糾紛；死亡原因；兒科

作者單位：1.成都大學醫學院，四川成都610106

2.四川華大司法鑒定所，四川成都610106

當前，醫療糾紛頻繁發生已成為影響醫療衛生單位正常工作秩序的主要因素之一，在醫療糾紛中，兒科糾紛的比例占了相當部分。獨生子女心理承受力脆弱和家屬對診療措施的過分擔憂，是目前存在大量兒科醫療糾紛的社會基礎。而且由于小兒免疫系統發育尚不完善、代償能力有限，其疾病進展更可能出乎意料，出現了相應的并發癥或死亡后果后更容易引起糾紛。 同時，在臨床工作中部分醫療糾紛是由于醫療機構的技術水平欠缺或責任心不足所致。在此，作者分析部分案例，期待醫療界同行引起警覺，以防范醫療糾紛。

1案例報告

1.1先天性發育異常

患兒，女，1歲。某日無明顯誘因出現陣發性哭鬧不安，社區醫院予口服顛茄合劑治療無明顯好轉，4 h后至當地縣級醫院就診。體格檢查：T 36.5℃，P 110次·min-1，R30次·min-1，腹部稍膨隆，腸鳴音較弱。腹部X線檢查顯示中腹部見一液氣平面，腸道局限性充氣、擴張，可見糞團影。診斷為不全性腸梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎？予灌腸、補充水電解質等治療，患兒癥狀和體征無明顯好轉，口唇伴肢端發紺，刺激反應差。入院后8 h，患兒突然出現呼吸心跳驟停，經搶救無效死亡。法醫病理學檢驗：腹腔內見血性液體約150 mL，腹膜無黏連，距十二指腸140.0 cm處小腸系膜見一直徑約2.0 cm裂孔，裂孔呈橢圓形，邊緣整齊、平滑并稍增厚。裂孔以遠至距回盲部7.0 cm以上小腸腸襻完全疝入腸系膜裂孔，疝入腸管扭轉并梗阻，呈出血性梗死。裂孔處腸系膜纖維組織增生明顯，壞死節段小腸黏膜廣泛脫落、出血、壞死，黏膜下層充血，各層大量中性粒細胞浸潤。法醫病理學診斷：先天性小腸系膜裂孔疝，小腸出血性梗死。

腸系膜裂孔疝為比較少見的腹部外科急癥，也是嬰幼兒急性腸梗阻少見的病因之一。腸系膜裂孔疝在臨床實踐中甚為少見[3-6]，在法醫病理學檢驗中更為罕見。本例患兒因先天性小腸系膜裂孔疝并發小腸出血性梗死而死亡，該疾病進展迅速，死亡率高，平均死亡率約62%，并非醫療機構的醫療行為致死，但在就醫過程中，醫院未嚴格觀察處理病情，如采用診斷性腹穿等技術明確診斷并阻斷疾病的進一步惡化，使患兒喪失生存機會，實為遺憾。

1.2臨床診斷不全面

患兒，女，4歲。因“發熱4 d，寒戰1 d”入某三甲醫院求治。入院診斷：急性上呼吸道感染。入院后給予補液、對癥等治療。住院期間用藥：10%葡萄糖、10%氯化鉀、維生素C，住院3 d后個體死亡。 法醫病理學檢驗：腦質量1 218 g，網膜下腔廣泛淡黃色膿性滲出物，覆蓋于腦溝、腦回表面，腦切面未見出血、壞死及占位性病變。蛛網膜血管擴張充血，蛛網膜下腔大量嗜中性粒細胞、纖維蛋白及少許單核細胞、淋巴細胞浸潤；腦內血管擴張充血，神經細胞及血管周圍間隙增寬。法醫病理診斷：急性化膿性腦膜炎。

普通型化膿性腦膜炎急性起病，可表現為上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進入敗血期后出現高熱、畏寒、寒戰。明確致病菌是有效治療、挽救生命的保證。該病可通過年齡、季節等流行病學資料與臨床表現作出初步推測，而確診須依靠腦脊液涂片、細菌培養、對流免疫電泳等抗原檢查法。確診后的早期給予適當和足量抗生素等治療，將直接影響疾病的預后。該三甲醫院具有相應的檢查治療手段，但未對患兒病情變化進行密切的觀察與處理，甚至未針對上呼吸道感染使用任何抗生素，未盡到相應的注意義務，使得本可能中斷的疾病進程朝著惡化的方向發展。

1.3入院指征把握不準

患兒，男，2歲。因咳嗽至當地人民醫院治療，其咳嗽癥狀改善不明顯。數日后至當地另一家醫院門診診治，診斷為急性喉炎， 第二家醫院給予口服止咳、化痰、支氣管解痙藥物，并于就診當天與次日曾在門診3次霧化治療，患兒癥狀較前仍無改善且加重，第三日被急診送入該院住院部，診斷為毛細支氣管炎予以對癥治療，其后短時間內患兒病情加重，經搶救無效死亡。 法醫病理學檢驗：咽喉、氣管、雙側支氣管管腔內見稀薄膿性痰液，黏膜明顯充血。左肺質量60.0 g，右肺質量97.0 g，觸之質實，雙肺表面、切面暗紅色，表面光滑，切面質實；心包腔見40 mL淡黃色液體。雙肺細小支氣管管腔黏膜上皮壞死、脫落，混雜淋巴、單核細胞以及滲出物，管腔明顯狹窄；管壁周圍大量淋巴、單核細胞、中性粒細胞浸潤；細小支氣管周圍肺泡間隔增寬，間質血管充血，廣泛性肺泡上皮脫落，并伴有大量炎性細胞浸潤；氣管、支氣管黏膜上皮脫落，黏膜下組織結構疏松，見大量炎性細胞浸潤。喉部組織疏松，間質血管充血，黏膜下大量炎性細胞浸潤。扁桃體隱窩上皮細胞壞死脫落，大量炎性細胞浸潤。法醫病理診斷：急性呼吸系統感染；急性咽喉炎，扁桃體炎；急性氣管、支氣管炎，細(毛細)支氣管炎；雙肺細支氣管周圍炎，雙肺淤血、水腫。

該患兒病史明確，呼吸道感染由淺入深，在第二家醫院求治期間，醫院給予口服止咳化痰，支氣管解痙及霧化等治療，至病情加重急診入院前，均未給予抗生素治療，亦未詳細記錄患兒治療后效果及鑒別病情加重與否的輔助檢查等，終至患兒不治身亡。

2討論

近年來，隨著人民生活水平和文化水平的不斷提高，對自己和周圍人的健康也提出了更高的要求。目前我國經濟文化發展差距很大，各地衛生條件有較大差異。不僅如此，甚至在同一地區醫學技術水平也存在很大差別，相關高水平技術人才分布不均勻、部分從業人員責任心不強等社會現實與人民群眾對健康關注度的日益提高，漸漸成為影響社會和諧發展的主要矛盾之一。部分媒體斷章取義、捕風捉影的不實報道，加上各地醫托、醫鬧的無理取鬧，使得某些醫療機構的正常醫療秩序無法保障，甚至發生打殺醫務工作者的事件。然而如前所述，也有部分原因出在醫療機構與醫務人員的身上，尤其是兒科專業，患兒病情發展迅速，疾病變化非常快，如無扎實的基本功積累，上級醫師的悉心傳教，對專業沒有一種精益求精的嚴謹態度和對患者認真負責、待人如同自己的親人般的胸懷，很難做到患者滿意。當患者家屬對醫療結局和出現的并發癥不理解時，也就埋下了糾紛的種子。

本組案例均與從業的醫護人員對患兒病情變化注意度不高、責任心不強，未盡到觀察處理義務有關，從而出現了延誤診斷，使得患兒喪失了生存機會。而且，在司法實踐中，作者發現護理人員各種文書書寫記錄的整潔性、規范性、準確性、詳細性、可靠性明顯高于病史及病程記錄的材料部分。在許多鑒定中，在病史、病程記錄中無法求證的環節，經常在護理記錄中能找到依據。這種現象提示在很多醫院并未十分重視的醫護之間協調溝通的這個至關重要的環節。這可能也是很多兒科醫療糾紛中醫療人員對病情變化觀察與處理及時及恰當與否的關鍵因素之一。在很多糾紛的產生過程中，如果經治醫生能對患者加強觀察分析，或是護理人員發現病情變化時，加強與醫生的溝通交流，及時報告一些疾病進展過程中的異常癥狀和體征的出現，引起了醫生的重視，對醫生及時正確判斷和處理疾病，預防和減少糾紛的發生，是有實際意義的。

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作者簡介：葛焰(1994-)，女，四川宜賓人，從事護理及法醫學檢案工作。

收稿日期：2015-09-15

中圖分類號：DF795.4

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0300-02