基于社區的2型糖尿病患者糖尿病腎病的危險因素分析

宋 晶 (北京市羊坊店醫院內科，北京 100038)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是嚴重危害人類健康的第三大慢性非傳染性疾病，受現代人高熱量飲食、心理壓力過大、運動減少等不良生活方式變化的影響，其發病率逐年上升，而且有年輕化趨勢。據世界衛生組織報告，2011年全世界范圍內有3.66億糖尿病患者，占成年人口的6.6%。據中華醫學會糖尿病學會調查，我國糖尿病患者有9000多萬，糖尿病患者最常見的并發癥就是糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)，DN主要的形態學變化是細胞外基質變化的結果，細胞外基質的大量增加導致了基底膜增厚，腎小球系膜基質和腎小管間質空間擴大[1]。DN是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，也是終末期腎病的主要原因。DN的發病機制比較復雜，是多種因素共同作用的結果，目前尚無特殊的治療方法，早期進行有效干預并治療控制DN的危險因素，以期延續或者阻滯腎病的進展[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年～2012年在我院住院的Ⅱ型糖尿病患者254例，其中男136例，女118例，糖尿病診斷標準按照WHO1999年標準[3];糖尿病腎病根據我國2型糖尿病DN (2010年版)的診斷標準，根據患者24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)將患者分為三組:A組即無DN組155例，其中男81例，女74例，UAER＜20μg/min;B組即早期DN組61例，其中男34例，女27例，20μg≦UAER≤200μg/min;C組即大量DN組38例，其中男21例，女17例，女UAER≥200μg/min。

1.2 方法:采用病例對照分析，比較三組患者的一般資料比較包括性別、年齡病程、BMI、腰臀比(腰圍/臀圍)、收縮壓和舒張壓;以及臨床實驗室指標包括空腹血糖(FBS)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TC)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白(HDL－C)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、空腹胰島素(Fins)、空腹C肽(FCP)。

1.3 統計學分析:所有數據采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差(±s)來表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD法，兩組之間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料的比較:三組間的性別構成比經χ2檢驗分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性;年齡的比較，DN組患者的年齡高于無DN組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異也有統計學意義(P＜0.05);DN組患者的平均糖尿病病程(B組和C組)與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);體重指數(BMI)和腰圍比，三組之間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);DN組的收縮壓和舒張壓均高于無DN組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，大量DN組(C組)高于微量DN組(B組)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組患者臨床指標比較:三組空腹血糖(FBS)比較，DN患者(B組和C組)的FBS高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且C組的FBS高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05);B組的平均HbAlc高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而B組與C組相比，差異無統計學意義(P＞0.05);B組的膽固醇(TC)高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組與A組、B比較，均無統計學意義(P＞0.05);DN患者(B組和C組)的TG均高于無DN組(A組)，差異有統計學意義(P＜0.05)，而B組和C組比較，差異無統計學意義(P＞0.05);DN患者(B組和C組)的UA高于無DN組(A組)，差異有統計學意義(P＜0.05)，大量DN組患者(C組)的UA明顯高于微量DN組(B組)，差異有統計學意義(P＜0.05);DN患者(B組和C組)的空腹胰島素(Fins)高于無DN(A組)，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組Fins明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05);B組和C組的空腹C肽(FCP)高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組的FCP明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)[4]。見表2。

表1 三組患者一般資料的比較(±s)

表1 三組患者一般資料的比較(±s)

注:BMI:體重指數，與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(年) BMI(kg/m2)腰臀比 收縮壓 舒張壓A組 155 81/74 57.6±9.6 8.9±4.2 24.9±3.9 0.92±0.45 132.4±11.2 68.9±11.8 B組 61 34/27 61.2±10.3① 10.8±4.8① 25.4±4.6 0.88±0.47 145.2±12.6① 76.1±12.4①C組 38 21/17 64.7±11.1①② 14.3±4.5①② 25.7±4.3 0.91±0.50 153.1±13.4①② 88.2±13.6①②F/χ2值 0.266 8.810 23.876 0.729 0.164 58.722 39.824 P值0.86 0.0002 0.00 0.48 0.85 0.00 0.00

表2 三組患者實驗室指標結果比較(±s)

表2 三組患者實驗室指標結果比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數FBS(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)UA(μmol/L) HbA1C(%) Fins(μU/ml) FCP(pmol/L) A組 155 8.3±2.1 1.88±0.27 4.89±0.96 1.23±0.22 284.9±33.2 8.5±1.3 9.4±5.8 468.9±101.3 B組 61 9.1±2.4① 1.91±0.31① 5.41±1.08① 1.06±0.28① 313.4±40.6① 9.3±1.5① 11.4±6.1① 506.1±122.4①C組 38 9.3±2.6① 2.10±0.30① 4.97±1.02 1.04±0.26① 389.7±42.3①② 8.9±1.4 11.6±7.4①② 588.2±128.6①②F值 4.664 9.172 6.005 16.408 126.699 7.779 3.477 17.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 糖尿病腎病的回歸分析:以DN為因變量，以上述因素為協變量，包括年齡、病程、收縮壓、舒張壓、BMI、腰臀比、FBS、TC、TG、HDL－C、UA、HbAlc、Fins、FCP，進行多因素logistic回歸分析，結果表明病程(β=0.041，SE=0.010)、體重指數(β= 0.058，SE=0.017)、收縮壓(β=0.022，SE=0.004)、HbAlc(β= 0.092，SE=0.033)、FBS(β=0.088，SE=0.022)、UA(β=0.005，SE=0.001)與DN有關，其中最為危險因素是病程、FBS、UA。

3 討論

糖尿病是一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現的慢性病。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的發病率逐年上升，嚴重危害人類健康。糖尿病腎病是糖尿病的最常見的并發癥之一，是繼心血管并發癥之后的第二大死亡原因，多數研究表明30%～50%糖尿病合并糖尿病腎病[5－6]。DN的發生發展的確切機制目前還不清楚，近年研究認為其與遺傳、糖代謝紊亂、高血壓、細胞因子、血液動力學改變等諸多因素有關。本研究結果顯示DN與性別無關，與年齡有關，DN組年齡高于非DN組，差異有統計學意義。糖尿病患者的發生和進展與患者的病程密切有關，患者出現微蛋白尿后，在血糖不能得到良好控制的情況下，在隨后10年內，約80%的患者將發展為糖尿病腎病[7]。本研究結果顯示了糖尿病病程與DN的發生相關，DN組患者的平均糖尿病病程(B組和C組)與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組與B組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。近期研究認為[8]，糖尿病共性高血壓是促進DN發生、發展的重要因素，高血壓可引起血管病變，因而會加速糖尿病患者發生腎病的危險性。本研究結果表明DN組的收縮壓和舒張壓均高于無DN組，差異有統計學意義(P＜0.05)，大量DN組(C組)高于微量DN組(B組)，差異有統計學意義(P＜0.05)。Agarwal[9]等在觀察一組糖尿病慢性病研究中發現隨著收縮壓的升高，慢性腎病發展為終末期腎病的幾率增高。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[10]證實降低血壓可減少DN的發生。本研究與上述結果一致。

DM患者體內的高濃度葡萄糖直接作用于腎小球和血管平滑肌細胞，使其血管對縮血管活性物質反應性降低，腎小球的入球小動脈擴張，引起腎小球高血壓，導致DN的發生，因此高血糖是DN發生發展的必要條件。Zurbig等[11]研究認為在血糖控制不好的情況下，隨后的10年中，近80%的患者將發展為臨床糖尿病腎病;張敏[12]等研究表明Ⅱ型糖尿病患者波動性高血糖與DN發病具有相關性，且相對于持續性高血糖，其影響更大。本研究結果顯示DN患者(B組和C組)的FBS高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且C組的FBS高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。HbA1C是葡萄糖與血紅蛋白的產物，長期的高血糖導致高HbA1C，可使血液輸氧能力下降，引起組織細胞缺氧變性，引起各種DM并發癥的發生，包括DN的發生。本研究結果顯示微量DN組與無DN組之間的HbA1C比較差異有統計學意義(P＜0.05)，在多因素回歸分析中FBS、HbA1C均與DN的發生有關，均作為DN的主要因素，這一結果與國內外研究一致。DN常伴有脂質代謝紊亂，表現為TC、TG升高，DM患者血脂升高，與脂質氧化的增加有關，脂質氧化的增加能刺激糖自身氧化，導致患者血管基膜增厚，影響血管通透性，從而影響腎小球濾過性，參與DN的發生。Moresco等[13]研究實驗表明高三酰甘油血癥加速蛋白尿的發生及腎小球損害，血脂增高的程度與尿白蛋白排泄率的升高平行。本研究結果顯示B組的膽固醇(TC)高于A組，差異比較有統計學意義(P＜0.05)，C組與A組、B比較，均無統計學意義;DN患者(B組和C組)的TG均高于無DN組(A組)，差異有統計學意義(P＜0.05)，而B組和C組比較無統計學意義。UA水平與DN的關系越來越受到重視。Jalal等[14]研究表明糖尿病患者中，UA水平均與DN的尿蛋白排泄率有相關性。本研究結果表明DN患者(B組和C組)的UA高于無DN組(A組)，差異有統計學意義(P＜0.05)，大量DN組患者(C組)的UA明顯高于微量DN組(B組)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，Ⅱ型糖尿病腎病的發生和發展與病程、年齡、血糖、血脂、血壓、尿酸等密切相關，其中最為危險的因素是病程、血糖和尿酸。因此積極控制相關危險因素，早發現早治療，對于延緩糖尿病腎病的發生發展速度，降低糖尿病腎病患者的致死率和致殘率具有重要的意義。

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