醫(yī)院智能化績(jī)效管理體系設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)*

□徐向天XU Xiang-tian 梁金鳳LIANG Jin-feng* 陳 巍CHEN Wei 劉 旻LIU Min

信息技術(shù)的快速發(fā)展為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化奠定了基礎(chǔ)，公立醫(yī)院將以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為雙核心的方向發(fā)展[1]，建立公平、公正、系統(tǒng)化和智能化的績(jī)效管理與評(píng)價(jià)體系，對(duì)調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性，保證醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)，提高運(yùn)營(yíng)效率，降低醫(yī)療成本起著重要作用。

筆者所在醫(yī)院制訂了“效率優(yōu)先、兼顧公平、傾斜臨床、優(yōu)勞多得”的總體分配原則，設(shè)計(jì)出一套績(jī)效考核與分配模型，該模型基于多維度多參數(shù)的測(cè)算、橫向切割與縱向動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)考核、非線性回歸分析、多渠道數(shù)據(jù)采集與填報(bào)、客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與主觀評(píng)測(cè)相結(jié)合的機(jī)制，以智能化的信息系統(tǒng)為載體實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整與獎(jiǎng)金分配。

績(jī)效考核體系的基礎(chǔ)方法和技術(shù)

1.以預(yù)算為導(dǎo)向的總量控制及目標(biāo)責(zé)任管理。以預(yù)算控制獎(jiǎng)金總額，并通過調(diào)整分配模型中的傾斜參數(shù)激勵(lì)醫(yī)院的重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)，同時(shí)對(duì)臨床科室下達(dá)“效率、效益、質(zhì)量、醫(yī)保、科研、教學(xué)”等指標(biāo)，促使各科進(jìn)行科室級(jí)和員工級(jí)的精細(xì)化管理，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、員工共同發(fā)展。

2.應(yīng)用平衡計(jì)分卡（BSC）與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）等科學(xué)成熟的考核辦法。BSC用于臨床序列，從效率、效益、質(zhì)量、服務(wù)四個(gè)維度實(shí)施考核，每個(gè)維度包含若干核心指標(biāo)，以準(zhǔn)確反應(yīng)關(guān)鍵、重點(diǎn)醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注管理制肘點(diǎn)。KPI在形式上不再分為四個(gè)維度，適用于被考核單元指標(biāo)較少的序列[2]，如行政、后勤、醫(yī)輔等。

3.崗位數(shù)量法（計(jì)件制）及科室間協(xié)作指標(biāo)的量化。計(jì)件制適用于工作標(biāo)準(zhǔn)性較強(qiáng)的醫(yī)技序列。因其對(duì)員工的激勵(lì)性很強(qiáng)，易造成在追求工作量提高的同時(shí)忽略質(zhì)量或成本，因此另設(shè)了質(zhì)量、成本等指標(biāo)來匹配約束。針對(duì)需要多科協(xié)作的服務(wù)項(xiàng)目，通過量化指標(biāo)肯定了各方參與者的勞動(dòng)和技能，加強(qiáng)了科室間的協(xié)作度。

4.全成本核算的應(yīng)用。將全部醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本納入整體績(jī)效獎(jiǎng)金核算體系內(nèi)，激勵(lì)節(jié)流、減少浪費(fèi)，如能源消耗、辦公場(chǎng)地計(jì)提、固定資產(chǎn)折舊等。

5.數(shù)據(jù)整合與集成平臺(tái)。通過建立WEB服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)多個(gè)分離信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合與集成，如HIS系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等，數(shù)據(jù)傳遞方式有主動(dòng)采集、被動(dòng)推送等，對(duì)于暫時(shí)不能接入集成平臺(tái)的數(shù)據(jù)源，提供網(wǎng)站接口的半手工填報(bào)或EXCEL文件導(dǎo)入方式，最大限度的實(shí)現(xiàn)元數(shù)據(jù)的快速與自動(dòng)化采集。

6.數(shù)學(xué)模型與公式的文字化及參數(shù)可視化。將復(fù)雜的數(shù)據(jù)模型與計(jì)算公式以文字描述的方式展現(xiàn)，并實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)換功能，使模型及參數(shù)更加公開、透明，便于高層領(lǐng)導(dǎo)的管理決策，通過調(diào)整模型中的傾斜參數(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移。

智能化績(jī)效考核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

1.智能客戶端技術(shù)的應(yīng)用。系統(tǒng)采用了智能客戶端(Smart Client)技術(shù)，結(jié)合了基于瀏覽器的瘦客戶端應(yīng)用和傳統(tǒng)客戶端程序的長(zhǎng)處。智能客戶端一方面繼承了WEB應(yīng)用程序的集中部署與更新的優(yōu)勢(shì)，又克服了其完全依賴網(wǎng)絡(luò)、不能離線使用的劣勢(shì)[3]；另一方面擁有傳統(tǒng)客戶端程序的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，如快速的用戶響應(yīng)帶來的流暢操作體驗(yàn)、充分利用本機(jī)資源、根據(jù)操作者喜好調(diào)整軟件的布局（如表格列）等，同時(shí)又避免其部署與升級(jí)的困難，智能客戶端具有如下特點(diǎn)：

1.1 充分利用終端設(shè)備的優(yōu)勢(shì) (PC、平板電腦、手機(jī))，核心業(yè)務(wù)規(guī)則在服務(wù)端實(shí)現(xiàn)，在終端只需實(shí)現(xiàn)表示層和一些簡(jiǎn)單邏輯；

1.2 在Server端用Web Service實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)邏輯，增強(qiáng)了系統(tǒng)安全性與業(yè)務(wù)統(tǒng)一性；

1.3 支持在線和離線兩種狀態(tài)，用戶可在網(wǎng)絡(luò)不可用時(shí)繼續(xù)工作，并將數(shù)據(jù)臨時(shí)存放在本地緩存，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)再次可用，可實(shí)現(xiàn)與服務(wù)器的同步更新；

1.4 象Web應(yīng)用程序一樣的方便部署與升級(jí)，軟件每次啟動(dòng)時(shí)自動(dòng)檢測(cè)新版本，并更新關(guān)鍵組件實(shí)現(xiàn)升級(jí)。

2.系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)。首先是系統(tǒng)架構(gòu)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，系統(tǒng)采用智能客戶端架構(gòu)，有如下設(shè)計(jì)特點(diǎn)：

2.1 基于WinForm應(yīng)用界面，提供豐富的界面元素和快速的用戶響應(yīng)，充分利用本機(jī)資源，如本地?cái)?shù)據(jù)緩存、靈活可控的打印輸出。

2.2 無接觸部署。客戶端首次使用時(shí)訪問WEB發(fā)布站，自動(dòng)下載與安裝。

2.3 智能更新。新版程序發(fā)布后，客戶端自動(dòng)判斷版本并下載更新。

2.4 提供開放與安全的數(shù)據(jù)接口，采用HTTPS及Web Service調(diào)用，方便與其它信息系統(tǒng)交互數(shù)據(jù)。

2.5 多設(shè)備、跨平臺(tái)的訪問。數(shù)據(jù)訪問基于XML或JSON協(xié)議，為多種設(shè)備無差別的訪問提供條件。

系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)為多層結(jié)構(gòu)，分為：客戶端UI表現(xiàn)層、客戶端數(shù)據(jù)訪問層、Web服務(wù)層、業(yè)務(wù)邏輯層、服務(wù)端數(shù)據(jù)訪問層、數(shù)據(jù)庫(kù)層等。

數(shù)據(jù)訪問流程說明：績(jī)效管理者在PC客戶端上調(diào)整傾斜參數(shù)時(shí)，需要在界面中查看影響績(jī)效成績(jī)的各類指標(biāo)，包括反映醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，如門診量、出院人數(shù)、平均住院日、藥占比、次均藥費(fèi)、復(fù)診預(yù)約率、抗生素使用、優(yōu)質(zhì)護(hù)理達(dá)標(biāo)、院內(nèi)感染發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者滿意度等，同時(shí)顯示出科室的目標(biāo)責(zé)任期望達(dá)優(yōu)值、標(biāo)準(zhǔn)值、完成值，及科室近二年來的變動(dòng)趨勢(shì)，此時(shí)客戶端將向服務(wù)端發(fā)出數(shù)據(jù)請(qǐng)求，UI表現(xiàn)層調(diào)用本地操作類，再調(diào)用客戶端數(shù)據(jù)訪問層（CDAL）中的數(shù)據(jù)訪問接口，向Web服務(wù)器請(qǐng)求WSDL后生成Web Service引用并調(diào)用，通過HTTP和XML協(xié)議將封裝為SOAP消息的數(shù)據(jù)發(fā)送給WEB應(yīng)用服務(wù)器的中間層。

位于中間層的應(yīng)用服務(wù)器基于IIS+ASP.NET框架，對(duì)外發(fā)布WEB服務(wù)。當(dāng)接收到客戶端發(fā)來Web Service調(diào)用請(qǐng)求后，解析并調(diào)用對(duì)應(yīng)的服務(wù)函數(shù)來實(shí)現(xiàn)具體業(yè)務(wù)功能，訪問數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，得到結(jié)果集后再返回中間層，序列化成XML或JSON格式，送回客戶端的數(shù)據(jù)訪問層，再逐層向上提交回業(yè)務(wù)操作類和表現(xiàn)層，完成界面顯示。

本系統(tǒng)的PC端基于微軟公司的VS.net 2008平臺(tái)開發(fā)，使用C#語(yǔ)言，中間層的應(yīng)用服務(wù)端采用ASP.NET框架，在其下設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)操作類（封裝成Web Service）。并充分利用線程池與連接池功能，提高通迅效率和響應(yīng)速度，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)基于Oracle 10g。

3.智能化公式設(shè)計(jì)。績(jī)效考核與管理系統(tǒng)中的分配模型一般都是大量數(shù)學(xué)公式的組合，無法與醫(yī)院的政策或文件做到一對(duì)一的匹配，既不便于考核標(biāo)準(zhǔn)的公開透明，也不方便管理者通過政策性傾斜調(diào)整重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)，為此設(shè)計(jì)了公式與文字描述的雙向轉(zhuǎn)化功能，實(shí)現(xiàn)了簡(jiǎn)單的語(yǔ)法分析與編譯器、采用自底向上分析技術(shù)中的 lookahead-LR分析法，可將系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)學(xué)模型中公式庫(kù)轉(zhuǎn)換為方便用戶理解的文本描述，并盡可能將參數(shù)抽離并可單獨(dú)維護(hù)與變更[4]。使績(jī)效考核的計(jì)算模型及參數(shù)更加公開、透明，便于支持管理決策，通過調(diào)整參數(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)的傾斜。

圖1 數(shù)學(xué)公式的文字化描述

4.數(shù)據(jù)分析與決策支持。系統(tǒng)可對(duì)重點(diǎn)考核指標(biāo)以分級(jí)下鉆式的數(shù)據(jù)挖掘并展現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)政策性的決策支持，比如在促進(jìn)科室降低平均住院日的基礎(chǔ)上，增加出院人數(shù)，增加手術(shù)例數(shù)，特別是大、中手術(shù)例數(shù)的考核中效率成績(jī)的4個(gè)指標(biāo)，制訂了期望達(dá)優(yōu)值、合格目標(biāo)值等，據(jù)其對(duì)實(shí)際完成值進(jìn)行考核，計(jì)算出效率成績(jī)。提高了醫(yī)、護(hù)、技各類人員的工作效率。系統(tǒng)提供及時(shí)的全局?jǐn)?shù)據(jù)匯總與簡(jiǎn)明的數(shù)據(jù)圖表，使管理者能全面掌握醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，提升管理視角，并為決策提供有力依據(jù)[5]。

績(jī)效管理模式是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)，目標(biāo)是既要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性質(zhì)又能調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性與創(chuàng)造性，最終提高醫(yī)療工作效率和服務(wù)質(zhì)量[6]。我院的績(jī)效考核體系依據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)內(nèi)容、學(xué)術(shù)技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)及勞動(dòng)強(qiáng)度等維度設(shè)計(jì)出相關(guān)指標(biāo)，制定一套有針對(duì)性的考核與分配辦法，并在信息系統(tǒng)支持下實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。通過二年多的實(shí)施，已逐步建立起重學(xué)術(shù)和技術(shù)、重效率和貢獻(xiàn)的分配機(jī)制，形成了向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻(xiàn)突出科室及人員傾斜的分配格局，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，并最終實(shí)現(xiàn)了將醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分解，轉(zhuǎn)化成科室和員工的局部目標(biāo)，通過局部目標(biāo)的完成實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體目標(biāo)[7]，同時(shí)亦完成上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院的要求。

圖2 多指標(biāo)環(huán)比值的對(duì)比

1 郭航遠(yuǎn),任秋風(fēng),王莉娟.推進(jìn)公立醫(yī)院改革的機(jī)制建設(shè)[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(3)：6-7

2 余儒，江松福，毛麗潔，等.公立醫(yī)院醫(yī)療崗位績(jī)效考核體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究[J].醫(yī)院管理論壇，2014,31(7)：27-29

3 邢承杰，張治坤.管理信息系統(tǒng)的新架構(gòu)——智能客戶端[J].實(shí)驗(yàn)技術(shù)與管理，2011,28(5)：219-220

4 吳江寧，朱國(guó)華.基于改進(jìn)線圖分析算法的淺層漢語(yǔ)句法分析器的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].計(jì)算機(jī)應(yīng)用研究，2007,24(9)：164-167

5 胡文瑜，孫志揮，吳英杰.數(shù)據(jù)挖掘取樣方法研究[J].計(jì)算機(jī)研究與發(fā)展。2011,48(1)：45-54

6 陳劍剛，陳士敏，郭航遠(yuǎn).探索適應(yīng)公立醫(yī)院改革的績(jī)效管理模式[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(12)：14-15

7 李建文，姜小明，唐月紅，等.目標(biāo)管理在我院綜合績(jī)效考核中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(7)：21-22