胸腹聯合傷的診療經驗

北京懷柔醫院（101400）劉雅琳 王磊 薛如剛 劉帥

胸腹聯合傷，即穿透性或鈍性傷所致腹腔和胸腔臟器損傷同時伴有膈肌損傷。多屬于嚴重多發傷,死亡率可達到30%～35%。因此，對于胸腹聯合傷進行緊急正確的處理，具有重要的臨床意義。本文對我院2000～2010年收治的40例胸腹聯合傷患者的診治情況，結合文獻進行回顧性分析，分析和總結胸腹聯合傷的原因及治療經驗。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組40例中，男33例，女7例。年齡21～57歲，平均年齡37歲。閉合性損傷33例，開放性損傷7例。致傷原因依次為：車禍24例, 刀刺傷7例,擊打傷3例，高處墜落4例，其他意外2例。左側膈肌損傷31例，右側膈肌損傷8例，雙側膈肌損傷1例。入院時，合并休克表現者28例；血氣胸36例；伴肋骨骨折24例；肺裂傷20例；心臟損傷4例；脾破裂7例；肝破裂傷12例；合并胸、腰、骨盆、四肢骨折8例；合并顱腦外傷3例。

1.2 診斷及治療方法 入院后，緊急建立靜脈通道輸液、輸血，監測生命體征，血氧飽和度等，床邊行腹腔穿刺術和(或)胸腔閉式引流術，爭取時間行B超、X線或CT等輔助檢查。開胸探查27例(均伴有休克, 呼吸困難)，胸腹聯合探查4例，剖腹探查+胸腔閉式引流術6例，單純行胸腔閉式引流3例(為雙側或單側肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折、腹部情況穩定)，行肋骨骨折內固定術14例，肺裂傷修補術16例，肺楔形切除2例，心臟修補術3例，脾切除術6例，肝修補12例。

2 結果

本組患者無一例死亡，通過日常生活能力評定Barthel指數量表評定患者術前術后情況，術后日常生活能力評分較術前明顯提高。

3 討論

目前，對胸腹聯合傷的概念已趨向一致[1][2]，即穿透性或鈍性傷所致腹腔或胸腔內臟器傷同時伴有膈肌損傷。而對于胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌損傷則稱為合并傷。主要有兩種暴力機制導致膈肌破裂：穿透性損傷和鈍性損傷，兩種機制造成的胸腹聯合傷，在傷情、診斷與治療上均有所不同。正常呼吸時，左側膈肌可達到第5前肋水平，右側膈肌可達到第4前肋水平，深呼吸時位置更高。銳器造成的穿透性損傷是直接損傷，只要傷道在上腹部和胸部第4肋平面以下都有可能造成膈肌破裂；鈍性傷造成膈肌破裂為間接作用，鈍性暴力作用于胸腹壁，間接產生較大的胸腹腔壓力差，當壓力差增加到一定程度時便會發生膈肌破裂。本組患者左側膈肌破裂多于右側，原因可能是左側膈肌發育較右側薄弱，鈍性傷致膈肌破裂所需的壓力較右側低，加上右側有肝臟的間接保護作用。此外，穿透性損傷也多為左側，考慮原因是目前多為右側優勢手，傷人時持利器多刺傷左側身體。

胸腹聯合傷患者病情急、且重, 搶救需爭分奪秒。我院對于重癥創傷患者開放“綠色通道”，盡可能縮短檢治時間，取得了較好的效果。胸腹聯合傷臨床表現多樣，且癥狀相互影響、相互掩蓋，早期正確診斷非常困難。為避免延誤治療，我們認為對于一些病情嚴重的病人，可適當的放寬手術指癥，而不是一味地花費時間做檢查。我們認為有以下情況時，應考慮有胸腹聯合傷的可能：①傷道在上腹部和胸部第4肋水平以下的穿透性損傷，注意傷道的深度和方向，對于這類病人，應積極手術探查；②凡下胸部肋骨骨折的胸外傷均應警惕合并腹部臟器損傷[3]；③胸部鈍性傷出現腹痛、腹脹、腹膜刺激征者和胸部創傷不能解釋的休克時；④腹部鈍性傷出現呼吸困難，紫紺等胸部癥狀者；⑤胸穿或胸腔閉式引流管引流出消化道內容物者；⑥出現呼吸困難，腹痛，胸部聞及腸鳴音，上腹部呈舟狀空虛等膈疝癥狀者；⑦鈍性傷出現胸、腹部一般性損傷均難以解釋的休克時，要考慮到心臟壓塞的可能。臨床上未形成膈疝的膈肌破裂最容易誤診，需動態觀察病情，隨時復查胸部X線或CT，及時發現病情變化。

在積極抗休克等治療的同時，開展及時、合理的手術治療，是胸腹聯合傷救治成功的關鍵[4]。本組中就有一例患者，車禍傷后入院，血紅蛋白從入院時的130g/L急降至40g/L，患者有多發肋骨骨折，右側連枷胸，骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血，我們在進行休克復蘇的同時進行急診開胸探查及開腹探查，兩組同時開展，胸部探查見心包裂傷，有供養血管撕裂持續出血，縫扎后行心包開窗，右側多發肋骨骨折復位內固定，肺裂傷修補，徹底止血，腹部探查未見明顯臟器損傷，但可見腹壁多個血腫，也徹底止血，術后通過積極治療，預后良好。我們應根據先處理對生命威脅較大的損傷和盡可能減少手術創傷的原則來決定手術路徑。我科收治的基本是以胸外傷為主的聯合傷患者，在胸腹傷情均重時, 應優先考慮剖胸探查, 再處理腹內臟器損傷。因胸部內臟損傷容易造成嚴重血氣胸而導致急性呼吸窘迫綜合征, 其病死率極高。對于患者呼吸不平穩, 血氧分壓較低的患者可考慮先行開胸探查,必要時胸腹聯合探查。本組以開胸探查為主，有27例；有6例患者術前評估腹部情況較重，胸部僅行胸腔閉式引流術后行開腹探查；有3例腹部情況穩定，單純行胸腔閉式引流。

胸腹聯合傷手術中，時刻要注意在復雜傷情中尋找、處理重要臟器損傷，同時盡快解決和避免產生呼吸循環的生理紊亂。手術中應注意：①在手術中全面探查各臟器，常規檢查膈肌完整性，防止漏診。本組有1例病人教訓深刻，患者術前因右側膈疝行開胸探查，膈疝修補術，術后再次出現呼吸循環障礙，床旁胸片提示左側膈肌破裂，形成膈疝，急診再次行膈肌修補術后患者所幸恢復良好，但足以給我們以警示，考慮原因可能開始就有左側膈肌破裂但還未形成膈疝，手術結束后患者清醒，自主呼吸恢復，胸腔內負壓形成，加上可能有腹脹等原因，導致遲發性膈疝形成。②優先處理當前最影響生命的重要臟器損傷，如心臟大血管損傷，心臟壓塞，肝脾破裂等。③盡快處理創傷性膈疝，使腹腔臟器還原，防止缺血壞死，也可迅速改善呼吸功能。