連續血液凈化治療兒童膿毒血癥合并多器官功能障礙的護理體會

廣東省深圳市寶安區中心醫院（518101）鄧紅梅

膿毒血癥是指細菌侵入血液循環系統并大量繁殖而導致的一種全身性化膿性炎性反應綜合征[1]。病原菌隨血液循環可導致多個器官發生化膿性病灶，病情急重，常因診治不及時或方法不當而導致多器官功能障礙[2]。連續血液凈化 (continuous blood purification，CBP) 是治療膿毒血癥合并多器官功能障礙的有效治療方式，極大地提高了該類患者的生存率[3]。但CBP對護理工作要求更高難度更大，現將我院采用CBP治療80例兒童膿毒血癥合并多器官功能障礙的循證護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月～2014年6月收治的膿毒血癥患兒共80例，其中男性48例，女性32例；年齡1歲～12歲，平均（6.7±3.5）歲。所有患兒均確診為膿毒血癥合并多器官功能衰竭。

1.2 連續血液凈化方法 本組所有患兒分別通過股靜脈（53例）和頸靜脈（27例）留置雙腔管建立血管通路，均采用連續性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式進行治療，設備為旭化成ACH-10持續徐緩式血液凈化機，血濾器為旭化成AEF-10，血液流量維持在150～250ml/min，采用前稀釋法補充置換液碳酸氫鹽，輸入速度為50～60ml/min，每日治療最少8h，置換液總量最少30L，連續治療6～23天。超濾量根據患者的容量負荷、生理需要量、補液量、排泄量等情況進行調整，維持液體總量平衡。其中應用低分子肝素治療者38例，未應用肝素者42例。

1.3 護理

1.3.1 心理護理和健康教育 兒童一般活潑好動，對周圍環境既有好奇又有恐懼心理，患病后面對醫院陌生的環境，容易哭鬧，不配合治療。醫護人員應耐心細致地觀察患兒的病情變化及情緒，給予溫柔的撫摸和和藹的語言安慰，鼓勵患兒勇敢面對治療。同時，對患兒家長進行心理護理和健康教育也非常關鍵。由于膿毒血癥合并多器官功能障礙的病情急重，死亡率高，患兒父母容易產生焦慮和恐懼心理，進而影響對患兒的看護[4]。因此，要詳細向患兒家長介紹病情，治療方案以及連續血液凈化治療的必要性、有效性、安全性、預后情況以及注意事項等，并指導家長配合醫護人員照顧患兒。

1.3.2 生命體征監測 由于膿毒血癥病情急重，容易導致患兒發生高熱，因此應嚴密監測患兒的神志、血壓、心率、呼吸等生命體征。具體來說，應做到持續心電監護和監測血氧飽和度，每半小時測量血壓和脈搏，每小時測體溫，根據測量結果及時調整透析血流量、超濾率以及置換液的溫度，防止患兒發生呼吸困難、低血壓等。注意定期監測患兒的血氣和電解質等指標，如發生異常改變，應及時向主治醫師報告并給予應對措施，必要時可使用白蛋白或新鮮血漿等，防止出現低鉀血癥等并發癥。監測并詳細記錄患兒的排尿量及各種液體的進出量，及時調整補液量。

1.3.3 循環通路與靜脈留置管的監測與護理 在治療過程中，應保持循環通路通暢，持續監測并記錄患兒的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血液流量、置換液輸入量、超濾液量；注意觀察管道連接情況，及時發現并排除氣栓，若引流不暢，可適當調整患兒的體位。定期檢查凝血指標，早期發現并及時處理凝血。治療間隙應定期用生理鹽水清洗透析管路及濾器，以防堵塞。注意靜脈留置管有無滲血、脫落、打折、阻塞等情況，每日消毒穿刺部位皮膚并保持周圍皮膚干燥清潔，及時更換污染敷料，防止感染導管[5]。應囑患兒及家屬穿刺側肢體避免劇烈運動或過度屈伸，若患兒劇烈疼痛難忍，或因電解質紊亂、高熱等致使中樞神經系統損害而出現煩躁不安等情況時，應適當給予鎮痛鎮靜藥物，以確保透析順利進行。

1.3.4 使用抗凝劑的護理 在CBP治療過程中，為防止因凝血而中斷治療，部分患兒使用了低分子肝素進行抗凝。針對這一類患兒，應特別觀察患兒皮膚黏膜有無出血點，大便是否正常，并根據出血情況，及時調整抗凝劑的用量。

1.3.5 營養支持護理 由于膿毒血癥患兒體內物質代謝常比較旺盛，且在CBP治療過程中清除有害物質的同時也會清除部分營養物質。因此，應注意營養支持，對于無法進食的患兒，可經胃管或靜脈通道給予高營養支持，以補充足夠的熱量和所需的各種營養物質，并注意保持水電解質平衡，防止發生代謝紊亂綜合征等并發癥。

2 結果

本組80例患兒經過CBP治療6～23天，臨床癥狀基本消失，生命體征穩定，電解質水平恢復正常，腎功能顯著改善，臨床轉歸為治愈37例（46.25%），體溫和血象基本趨向正常，臨床轉歸為好轉11例（13.75%），死于多器官功能衰竭32例（40.00%）。

3 討論

化膿性病原菌侵入循環系統并大量繁殖，形成細菌團，隨循環擴散至其他器官或組織，形成新的化膿性病灶，引發全身炎性反應，機體釋放大量炎性因子，筆者在臨床研究中發現膿毒癥患兒血清白細胞介素IL-18水平明顯升高，且與病情的加重有關，而IL-18基因啟動子具有多態性，IL-18基因啟動子-607CA基因型攜帶者兒童更易罹患膿毒癥，表明-607CA基因型可能為膿毒癥易感基因型，而-607AA基因型可能對兒童患膿毒癥具有對抗作用。膿毒血癥臨床上常表現為發熱、呼吸急促、心動過速和外周血白細胞增加等，若未得到及時有效的處置，可導致多器官功能衰竭，病死率高達70%[6]。因此，快速有效地去除炎性因子，是治療膿毒血癥的關鍵措施。近年來，連續血液凈化(CBP)技術在搶救膿毒血癥患者中展現出了較好的療效，極大地提高了患者的存活率。CBP是指通過血液的透析的方式，大量的置換液從體外輸入，直接快速清除血液中的有毒害物質，又稱為連續性腎臟替代治療，對嚴重創傷、感染、急性胰腺炎、急性或重癥腎衰、多臟器衰竭、中毒等危重疾病具有很好的治療效果，顯著提高了這類患者的生存率[7][8]。CBP治療持續時間長，患者心理負擔大，因此科學有效的護理是CBP療效的重要保證[9]。在CBP治療過程中，不僅要嚴密監測患兒的生命體征，注意透析設備是否正常運行、管道是否通暢，還要及時疏導患兒及家屬的不良情緒[10]。對于應用了抗凝劑的患兒，還要密切觀察有無出血情況，及時發現可能出現的異常，報告主治醫師給予有效處置[11]。本組80例膿毒血癥合并多器官功能障礙患兒的連續血液凈化治療過程中，我們全程給予精心護理，治愈率達到了60.00%，取得了滿意的效果。

總之，連續血液凈化治療對膿毒血癥合并多器官功能障礙具有較好的效果，科學有效的臨床護理是提高其療效的重要保證，有助于減少并發癥的發生，促進患者康復。