膽道探查術250例膽道下段損傷分析

陜西省渭南市中心醫院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王戰紅 張 瑋 姚建龍

膽道探查術250例膽道下段損傷分析

陜西省渭南市中心醫院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王戰紅 張 瑋 姚建龍

膽道探查術常常選用金屬探條和膽道鏡兩種方法。在探查中，膽總管下段損傷十分少見，常引起嚴重并發癥,如不及時處理，可導致死亡。為比較金屬探條和膽道鏡兩種方法的優越性和安全性，以減少膽管探查術中醫源性膽管損傷，筆者回顧分析自2006年7月～2014年7月期間250例膽管探查術病例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 250例膽道探查患者術前影像學檢查及術中膽管探查均顯示為下段膽管結石梗阻，引起梗阻性黃疸，其中男118例，女132例，年齡17～85歲。250例術中應用金屬探條160例(年齡17～82歲，平均51歲，肝功能均為Child分級A級，膽管直徑為0.6～2.2cm，黃疸指數為35.6～192mmol/L)，術中應用膽道鏡90例(年齡19～85歲，平均52歲，肝功能均為Child分級A級，膽管直徑為0.7～2.2cm，黃疸指數38.6～200mmol/L)。

2 手術方法與結果 250例患者均行膽總管切開探查術，膽道切開約1.5cm長。160例患者以膽管取石鉗自下段膽管內取出結石，再以金屬膽道探條探查下端膽道。結果顯示，9例發生膽管下段損傷，其中7例在術中T管注水時發現后腹膜水腫而疑診膽管損傷，另2例術中發現膽總管出血應用膽道鏡發現下端損傷。遂延長切口，將十二指腸一、二段行Kochers切口上翻顯露膽管后確診，行十二指腸腸壁或膽總管或壺腹修補，膽總管T管引流，術后T管置放3～6個月；90例患者首先使用纖維膽道鏡檢查肝內膽管及膽總管下端，明確膽道解剖情況，然后使用取石籃及傳統的取石鉗，大結石、嵌頓結石應用體內微電極碎石儀碎石再用取石籃取石未發生損傷。

討 論

膽總管探查術中膽道損傷為醫源性損傷。傳統手術操作過程中，醫師使用金屬探條證實膽管下端通暢性及有無結石，由于手術經驗的欠缺，年輕醫師常常因為手術動作不規范或反復找突破感而容易損傷胰腺及十二指腸，導致十二指腸后壁穿孔或膽道下段假道形成，并發十二指腸瘺、胰漏等。如果早期處理及時就不會引起膽道狹窄造成膽管炎反復發作，避免進一步加重導致死亡。手術中放置T管縫合膽總管后，經T管注水檢查后腹膜有無水腫或滲水，或者可以注入美蘭觀察后腹膜有無藍染，以及經T管行術中C型臂下膽道造影發現造影劑滲漏積聚于膽管外等，是發現膽管損傷簡單有效的方法[1]。對于小的膽管損傷可以通過用無損傷縫合線修補缺損，同時以T管支撐，T管于術后3～6個月拔除，以防止術后膽管狹窄。本組9例病人通過這樣處理，術后恢復相當理想，也避免了二次手術。對于發生在胰腺段的損傷行胰十二指腸切除術或Oddi括約肌成形術，有學者主張于胰腺上緣處結扎膽總管遠端，近端與空腸做Roux-en-Y吻合術，使膽汁不能進入胰腺[2]。也有學者主張較大的膽管損傷，在放置T形管支撐引流的同時要正確處理合并胰腺及十二指腸損傷的處理，后腹膜處放置引流管可以在發生胰漏及十二指腸漏時充分引流[3]，還可以防止后腹膜感染的發生。而術中膽管下端損傷嚴重或合并損傷嚴重，應適時采用膽腸吻合或十二指腸憩室化手術[4]。近些年來，各種內窺鏡的運用，開闊了外科醫師的手術視野，使得手術的困難程度及手術風險明顯降低。如今，膽道鏡已廣泛應用于膽道探查術中，術中使用纖維膽道鏡可以首先明確膽道內病變性質及膽道有無解剖變異，結石的大小、數量、位置，而且可以反復使用直到取凈為止。大結石、嵌頓結石應用體內微電極碎石儀碎石后，再用取石籃取石，以及在直視下操作避免了傳統探查術的盲目性。但其對手術的影響尚未見國內外臨床報道。我們選擇250例膽管探查術病例，160例患者以金屬膽道探條探查下端膽道，結果有9例患者發生膽管下段損傷，發生率5.6%；90例患者使用纖維膽道鏡檢查肝內膽管及膽總管下端，結果沒有患者發生膽管下段損傷，發生率為0。本研究資料進一步證實，與金屬探條相比，膽道探查術中應用膽道鏡聯合應用體內微電極碎石儀碎石可預防醫源性膽總管下段損傷，從而可以杜絕術中膽道損傷的發生，而給患者帶來不必要的傷害。

[1] 陳 剛. 膽管探查損傷膽總管下段和十二指腸的預防和處理[J].國際外科學雜志，2008，35(4):287-289.

[2] 張 瀾. 醫源性膽管損傷31例治療體會[J].陜西醫學雜志，2013，42(5)：630-631.

[3] 林擎天. 醫源性膽總管末端穿通傷的診斷與治療[J].中華肝膽外科雜志 2008,14(4):223-224.

[4] 魏云海，張國雷，顧風元. 膽道探查致膽胰腸結合部損傷的成因及防治探討[J] .中華肝膽外科雜志, 2010,16(7):543-544.

(收稿：2015-08-14)

膽管 創傷和損傷 醫源性疾病 內窺鏡檢查，消化系統 黃疸，阻塞性/外科學

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.053