血管外科雜交手術(shù)室建設(shè)與護理管理進展

朱勤春，王春靈，東 莉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

隨著人們生活條件的改善和生活方式的轉(zhuǎn)變，心血管病已經(jīng)成為威脅人類生命和健康的重要因素，許多心血管疾病，除了使用藥物治療以外，還需要通過侵入性的手段進行干預(yù)。外科手術(shù)和導(dǎo)管介入是目前兩種最為常見的侵入性治療血管疾病的手段。前者療效確切，但手術(shù)切口大、創(chuàng)傷較重;后者雖然經(jīng)皮就可以完成，但仍受患者條件的限制且自身療效存在不確定性。雜交手術(shù)就是在這樣一種背景下應(yīng)運而生，將這兩種治療方法的優(yōu)勢合二為一。同時這樣的新興學(xué)科發(fā)展也給護理提出了更高的要求，本文通過綜述旨在為提高雜交手術(shù)的護理管理提供參考。

1 雜交手術(shù)概述

1．1 概念 雜交手術(shù)室(hybrid operation room，Hybrid-OR)又稱“復(fù)合手術(shù)室”，“鑲嵌手術(shù)室”，是指將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)直接安裝在潔凈手術(shù)室中，使外科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)不僅可以進行常規(guī)外科手術(shù)，還能夠直接進行血管造影和介入治療，同時也能與內(nèi)科醫(yī)師合作共同完成開放手術(shù)與介入手術(shù)，在影像信息的輔助下手術(shù)效率和成功率得到很大提高［1］。

1．2 雜交手術(shù)室的特點 拓寬了手術(shù)指征，解決了過去手術(shù)治療或單純介入不能解決的問題。將2種技術(shù)優(yōu)點結(jié)合，能很好地避免純腔內(nèi)技術(shù)的局限性和外科技術(shù)的風(fēng)險，進而降低手術(shù)風(fēng)險和患者圍手術(shù)期的死亡率。腔內(nèi)與外科手術(shù)一次完成，將患者的創(chuàng)傷最小化，降低了費用，真正體現(xiàn)了一站式的服務(wù)理念。血管造影檢查與手術(shù)同步進行，可直觀地觀察手術(shù)效果，避免盲目性。復(fù)雜的血管疾病患者無須在各科室間多次轉(zhuǎn)移，避免了患者多次麻醉和轉(zhuǎn)運所帶來的風(fēng)險，為患者的搶救贏得了時間。如腔內(nèi)技術(shù)操作出現(xiàn)并發(fā)癥，可以迅速通過外科手術(shù)補救。有助于通過這個新平臺實現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術(shù)設(shè)計［2-3］。盡管手術(shù)室為雜交手術(shù)設(shè)計，但同時可以進行單純的腔內(nèi)治療或常規(guī)的外科手術(shù)，避免了資源浪費。同時發(fā)揮數(shù)字化高清手術(shù)示教系統(tǒng)的作用，將醫(yī)院的信息系統(tǒng)(HIS)，醫(yī)學(xué)圖像傳輸與儲存(PACS)整合，使手術(shù)示教的內(nèi)涵與外延大幅度擴展與提升，提高了示教與觀摩效果［4］。

1．3 雜交手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀 雜交手術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了3個階段:分期進行，同天完成和一站式完成。傳統(tǒng)概念的雜交由英國學(xué)者 Angelini等于1996年提出，指分期支架植入和搭橋手術(shù)用于治療冠心病，以后延伸至大血管治療領(lǐng)域［5］。此后大多數(shù)這種復(fù)合治療技術(shù)都需要先后在1個導(dǎo)管室和1個手術(shù)室內(nèi)完成。2002年Hijortdal等提出運用“雜交”理念，對4例肺動脈狹窄的患兒在常規(guī)畸形矯正同時進行了術(shù)中球囊擴張和支架植入。2006年6月我國阜外心血管病醫(yī)院首次開展了一站式復(fù)合技術(shù)治療心臟病手術(shù)，2008年該院成立“一站式雜交”手術(shù)室。目前，DSA雜交手術(shù)室已可廣泛開展心臟外科、血管外科、神經(jīng)外科、肝膽外科，普外科，婦產(chǎn)科等介入手術(shù)［6-7］。

1．4 血管外科雜交手術(shù) 主要開展的雜交術(shù)式有主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)、胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)、動脈取栓術(shù)、周圍及內(nèi)臟動脈瘤的腔內(nèi)治療，同時治療下肢動脈狹窄、內(nèi)臟動脈狹窄、頸動脈狹窄或閉塞性疾病等［8］。

2 雜交手術(shù)室建設(shè)基本要求

2．1 足夠空間的潔凈手術(shù)室 雜交手術(shù)室的建設(shè)，要綜合考慮各種因素，如功能分區(qū)、手術(shù)間的面積、機房設(shè)置、控制室的設(shè)計等。手術(shù)室應(yīng)由相鄰的3個房間組成，分別為手術(shù)間，控制室(配有數(shù)字化傳輸系統(tǒng)和攝像監(jiān)控系統(tǒng))和庫房(配備手術(shù)信息系統(tǒng)和導(dǎo)管柜)。在雜交手術(shù)間內(nèi)安放介入手術(shù)所需的血管機、高壓注射器、視頻顯示器、放射線防護設(shè)備，同時還要配備滿足常規(guī)開放手術(shù)所需的設(shè)備，如無影燈、手術(shù)床、吊塔、麻醉機、監(jiān)護系統(tǒng)，電刀，吸引器，體外循環(huán)機等［1］。鑒于手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備多，所需空間要足夠大，據(jù)國內(nèi)關(guān)于建設(shè)雜交手術(shù)室的報道，建議面積至少需要40 m2［9］。整個設(shè)計須符合手術(shù)室的凈化標(biāo)準(zhǔn)，對需要在血管腔內(nèi)植入移植物手術(shù)的開展尤為重要。因為在這些手術(shù)中，血管內(nèi)要應(yīng)用滌綸、聚四氯乙烯或其他血管成形材料，所以必須參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，達到2級以上標(biāo)準(zhǔn)。

2．2 性能優(yōu)越的數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(DSA) DSA是血管外科手術(shù)的核心工作平臺，可以同步采集、儲存、處理各種血管造影圖像。其中圖像的質(zhì)量至關(guān)重要，高品質(zhì)的圖像可以為外科醫(yī)師精確顯示足夠大的成像視野，最微小的病變，實時手術(shù)診斷，支持著手術(shù)的進程［10］。同時靈活的機架系統(tǒng)能進行大范圍投照和高速定位。在不需要血管造影時，能夠完全移出手術(shù)區(qū)域，停泊在遠處，減少對外科手術(shù)操作的影響。雜交治療希望手術(shù)床床面輕巧、移動靈活、具有良好的透光性與多方成角能力［11］。

2．3 完善的X線防護屏蔽 DSA設(shè)備屬放射性影像設(shè)備，這就對手術(shù)室場地和設(shè)備有更高的要求，適當(dāng)?shù)你U屏保護是保證患者和工作人員安全的必備條件。根據(jù)規(guī)定，手術(shù)室應(yīng)對四周墻壁、天花板、地面、移動門做好6面防護，主墻厚度有2 cm鉛含量，副墻厚度為1 cm鉛含量［12］。操作區(qū)也應(yīng)設(shè)鉛屏保護，控制室配備鉛防護窗，便于病情的掌握與觀察。手術(shù)室自動門顯著位置張貼“小心電離輻射”，以提醒其他人員，并有指示燈提示。

2．4 高效便捷的護士工作站 術(shù)中高頻使用到的一次性耗材，比如導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架和人工血管支架等，建立足夠多的導(dǎo)管柜，配備標(biāo)識，有序放置，方便取用。護士工作站建議設(shè)計為嵌入式，可以提高工作效率，減少來回奔波，真正做到“將時間還給護士，將護士還給患者”。

2．5 合理的結(jié)構(gòu)布局 雜交手術(shù)室天花板上方需要實現(xiàn)懸吊導(dǎo)軌、無影燈、吊塔、凈化管路照明系統(tǒng)等，因此需有序安置。通過聯(lián)合各設(shè)備廠家進行多次的優(yōu)化設(shè)計，可避免燈、床、塔、血管機的相互干擾影響［13］。這就要求在規(guī)劃之初，由醫(yī)學(xué)工程專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、一線工作人員、設(shè)備供應(yīng)商、安裝施工方等 ，系統(tǒng)設(shè)計，加強溝通，統(tǒng)一作業(yè)［14］。落實到運行使用時，需做到設(shè)備布線合理，能夠流暢展開，互不牽絆。

3 規(guī)范化護理管理

3．1 協(xié)調(diào)管理手術(shù)團隊與手術(shù)室護士專科培訓(xùn) 雜交手術(shù)人員由外科醫(yī)師、介入醫(yī)師、麻醉師、雜交手術(shù)護士、放射科技師等多科室、多部門組成，須重視與其他人員的溝通配合［15］。護士應(yīng)參與術(shù)前討論，完善準(zhǔn)備流程與術(shù)式切換的預(yù)案，熟知手術(shù)中的高危環(huán)節(jié)，避免出現(xiàn)責(zé)任及技術(shù)風(fēng)險。手術(shù)中嚴格控制人流出入，監(jiān)督無菌操作。護理管理者應(yīng)注重雜交手術(shù)護士專科化培養(yǎng)，進行有計劃的崗位培訓(xùn)，明確崗位職責(zé)。據(jù)于紅菊［16］報道，通過對16名手術(shù)室護士分為10個專科組培養(yǎng)，其專業(yè)理論知識、操作技能、手術(shù)基礎(chǔ)知識等及醫(yī)師與患者的滿意度均較之前有明顯提高(P＜0．05)。

3．2 高資耗材的信息化管理 手術(shù)中較高頻率使用的導(dǎo)絲、支架、球囊及人工血管等具有以下特點:其一是產(chǎn)品種類繁多，其二是價格昂貴，管理上存在漏收費與支付風(fēng)險，工作量大，信息失真等。因此，如何在手術(shù)進行中及時、準(zhǔn)確提供導(dǎo)管等高資耗材，是保證手術(shù)成功及患者盡快康復(fù)的關(guān)鍵。可設(shè)置高資耗材庫，實施分組管理，由專人負責(zé)接收，仔細核對產(chǎn)品信息，將耗材分類置于無菌導(dǎo)管柜中，采取計算機掃條形碼登記入庫［17-18］。嚴格控制高資耗材的存放空間和存放條件:距地面20～25 cm，距墻壁5～10 cm，距天花板50 cm;溫度22 ～25℃，濕度55% ～60%［19］。術(shù)中使用高資耗材時，對植入物材料嚴格檢查包裝是否完整、是否在滅菌有效期內(nèi)，符合要求方可遞與手術(shù)醫(yī)師;巡回護士負責(zé)將植入物條形碼貼在手術(shù)護理記錄單上，以便查詢。術(shù)中使用的植入物要求醫(yī)護、器械供應(yīng)商共同核對，確認物品數(shù)量，尤其是產(chǎn)品的規(guī)格型號、名稱，在確認無誤后方可使用。術(shù)后，護士與術(shù)者共同清點核對患者使用的植入物數(shù)量、規(guī)格、型號等，并在手術(shù)護理記錄單、植入性醫(yī)用材料登記表上詳細記錄，核對無誤后由術(shù)者簽字，避免賬物不清，減少糾紛隱患［20］。

3．3 創(chuàng)建雜交手術(shù)室的制度和流程 雜交手術(shù)作為多學(xué)科融合的新型手術(shù)模式，對手術(shù)室護理工作提出了更高、更貼合實際的要求，其手術(shù)管理基本參照外科手術(shù)室管理，并結(jié)合介入手術(shù)室管理特色［21］。需擬定新的制度、標(biāo)準(zhǔn)和嚴格的術(shù)中查對流程，如:雜交手術(shù)術(shù)前time-out流程、導(dǎo)管類物品核對清點制度、器械保管及藥品管理制度、患者大出血及心跳驟停應(yīng)急預(yù)案和搶救操作流程、參觀人員制度、介入設(shè)備維修保養(yǎng)制度、各種設(shè)備操作流程、雜交手術(shù)治療的綠色通道等［22］。

3．4 舒適護理的開展 患者到醫(yī)院有兩大需求:治療與舒適。減輕患者的疾病不適是衡量醫(yī)療護理服務(wù)水平的有效標(biāo)準(zhǔn)，特別對于采用腰麻和硬膜外麻醉的意識清醒患者，顯得尤為重要。徐慧［23］報道了舒適護理對腦血管介入治療患者的護理效果，通過隨機分為觀察組和對照組各45例，對照組采用一般常規(guī)護理，觀察組采用舒適護理模式，結(jié)果顯示，觀察組在舒適度評分、護理質(zhì)量、滿意度顯著優(yōu)于對照組(P均＜0．05)。因此，護士須積極做好患者心理支持，給予必要的解釋和鼓勵;調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫、濕度，患者入室后開啟音樂背景;隱私部位予適當(dāng)遮蓋，必要時予術(shù)中補液加溫、暖風(fēng)機等保溫措施。護理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后了解引起舒適感下降的相關(guān)因素，將舒適護理融入“以人為本，以患者為中心”服務(wù)理念，方可提高患者滿意度，達到優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)［24］。

3．5 加強職業(yè)防護 由于相關(guān)手術(shù)及檢查需依賴造影完成，會產(chǎn)生一定的電離輻射，而電離輻射作用于機體可影響免疫系統(tǒng)的生理防御功能。當(dāng)機體蓄積到一定量，將引起造血功能的放射性損傷，如白血病、皮膚癌等。眼睛長期、超劑量接觸X射線會引起晶狀體病變，長期低劑量接觸X線則可導(dǎo)致染色體的畸形率升高。故使用DSA時，要遵照防護的3個原則:縮短照射時間、增加與X線的距離、設(shè)置屏蔽防護［25］。管理者應(yīng)加強對工作人員的防護知識培訓(xùn)，認識輻射防護的重要性。護士長合理排班，使孕期及待孕的工作人員回避此類手術(shù)［26］。此外，手術(shù)室應(yīng)設(shè)置防X射線的專門房間，同時配備防護用品，做到綜合防護，如采用防護屏、附加鉛橡皮簾、穿鉛衣、戴鉛眼鏡、鉛手套、鉛帽、鉛圍脖等。為了防止X射線對人體的傷害，還需加強對工作人員的防護宣教，注重飲食調(diào)整。如食用優(yōu)質(zhì)足量的牛奶，以抵抗其對蛋白質(zhì)的破壞;補充富含維生素的食物、各種新鮮的蔬菜水果和雜糧來對抗X射線對機體內(nèi)酶系統(tǒng)的破壞。同時常吃海帶、紫菜等含碘豐富的食物，以保護甲狀腺功能。

4 小結(jié)

雜交手術(shù)作為一項多學(xué)科聯(lián)動的全新技術(shù)，具有里程碑意義。雜交手術(shù)室的建設(shè)需綜合考慮外科和介入手術(shù)的特點，嚴格按照無菌要求，合理配備設(shè)備儀器，有序設(shè)計各個功能區(qū)塊，規(guī)劃具有科學(xué)性、實用性、前瞻性的雜交手術(shù)室。雜交專科護士培養(yǎng)、規(guī)范化制度雛形的建立、高值耗材的有效運作、優(yōu)質(zhì)護理理念的延伸與防護意識的注重是雜交手術(shù)室成功開展的有力保障。盡管雜交手術(shù)技術(shù)在提高手術(shù)療效、減輕患者痛苦方面有較大優(yōu)勢，但目前對于雜交手術(shù)室的實踐有限，護理管理模式有待進一步完善。

［1］張貴賓．多層螺旋CT三維成像在肋骨骨折診斷中的價值［J］．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(6):121-122．

［2］Slovut DP，Demaioribus CA．Hybrid revascularization using Silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage［J］．Ann Vasc Surg，2007，21(6):796-800．

［3］Leon LR Jr，Mills JL，Psalms SB，et al．A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms:antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting［J］．J Vasc Surg，2007，45(6):1244-1248．

［4］梁宗強，蘭欣，施秉銀，等．一種雜交手術(shù)室數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)的構(gòu)建模式［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(3):321-324．

［5］ Angelini GD，Wilde P，Salerno TA，et al．Integrated left small thoracotomy and angioplasty formultivesselcoronary artery revascularization［J］．Lancet，1996，347(9003):757-758．

［6］宋杰，王黎洲，李興，等．雜交手術(shù)室剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮動脈置管術(shù)中行栓塞術(shù)對防治前置胎盤產(chǎn)后出血的效果［J］．實用心腦血管病雜志，2013，21(8):92-93．

［7］Karkos CD，Mair R，Markose G，et al．Hybrid procedures combining open and endovascular surgical techniques for the management of subclavian artery injuries［J］．J Trauma，2007，63(5):E107-E110．

［8］宋秀棉，孫建荷，何麗．血管外科“一站式雜交”手術(shù)的護理管理［J］．解放軍護理雜志，2010，27(16):1268-1269，1272．

［9］蔣偉浩，李軍．雜交手術(shù)室的設(shè)計探討［J］．介入放射學(xué)雜志，2011，20(6):490-493．

［10］馬闖，郭清旭，趙國棟，等．OEC9900雜交手術(shù)室在血管外科應(yīng)用體會［J］．醫(yī)學(xué)裝備，2013，26(2):27-30．

［11］韓春雷，張旭．雜交(HYBRID)手術(shù)室建設(shè)［J］．中國醫(yī)療設(shè)備，2011，26(9):84-87．

［12］馮世領(lǐng)，王禹．利用移動型DSA設(shè)備建立“雜交手術(shù)室”的探討［J］．中國醫(yī)學(xué)裝備，2012，9(6):49-51．

［13］焦永春，王燕平，武軍，等．新型雜交手術(shù)室的設(shè)計［J］．中國醫(yī)學(xué)裝備，2012，9(12):45-48．

［14］種銀保，唐超，王晴．一體化復(fù)合雜交手術(shù)室建設(shè)實踐與探討［J］．中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(8):47-49．

［15］易明伶，甘曉琴．心臟外科“一站式”雜交手術(shù)的護理配合［J］．西南國防醫(yī)藥，2012，22(9):1009-1010．

［16］于紅菊．手術(shù)室專科護士培養(yǎng)對手術(shù)室護理質(zhì)量提升的影響［J］．齊魯護理雜志，2013，19(20):127-128．

［17］宋秀棉，高靜，何麗．“一站式雜交”手術(shù)高值耗材庫在血管外科的運行與管理［J］．解放軍護理雜志，2011，28(6A):72-74．

［18］易雋，白曉霞，王紅，等．消毒供應(yīng)中心外來器械管理存在問題及對策［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(1):150-151．

［19］錢蒨建，周嫣．實用手術(shù)室護理［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:80．

［20］李松蓮，馬愛珠，鄭小春，等．外來手術(shù)器械及植入物的管理難點及對策［J］．護理與康復(fù)，2009，8(7):605-606．

［21］顏婕，聶智容，劉宿，等．多學(xué)科“一站式雜交”手術(shù)室規(guī)范化管理模式的構(gòu)建［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(3):270．

［22］宋秀棉，孫建荷，何麗．血管外科“一站式雜交”手術(shù)的護理管理［J］．解放軍護理雜志，2010，27(16):1268-1269，1272．

［23］徐慧．舒適護理在腦血管介入治療患者中的應(yīng)用體會［J］．當(dāng)代護士(專業(yè)版)2013，6:37-38．

［24］蔣裕娟．舒適護理在手術(shù)室護理中的應(yīng)用效果分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(27):131-132．

［25］周軍，臧建成．骨科醫(yī)生手術(shù)時C形臂X射線綜合防護［J］．河北醫(yī)藥，2012，34(8):1220-1221．

［26］高艷敏．手術(shù)室護理人員職業(yè)危害因素調(diào)查及防護對策［J］．中國實用護理雜志，2011，27(36):38-39．