靜脈藥物配置中心的微粒分析與對策

趙 豐，楊 陽

0 引言

我院靜脈藥物配置中心于2007年9月正式運行，所有工作均由藥師完成，現承擔5個科室的配液工作。2013年，隨著工作量的增大，成品輸液中出現微粒的頻率越來越高，藥品損失情況愈加嚴重。輸液中的微粒來源有橡膠塞屑微粒、玻璃屑微粒、塵埃微粒、細菌微粒、藥物晶體微粒等。其危害是嚴重而持久的，主要取決于微粒的大小、形狀、化學性質，阻塞人體血管部位、血運阻斷的程度，人體對微粒的反應等，可造成血管栓塞、靜脈炎、過敏反應、血小板減少、熱源反應等。為了減少或避免輸液微粒的產生，筆者就我院靜脈藥物配置中心2013年9－12月發現的輸液微粒污染原因進行分析并提出相應的對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取我院靜脈藥物配置中心2013年9－12月配置的輸液34 480袋，發現微粒的輸液為85袋。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，根據我院靜脈藥物配置中心成品輸液質量登記表，對2013年9－12月出現的所有輸液微粒原因進行歸納整理及統計分析。

2 結果

我院PIVAS輸液污染的主要微粒是橡膠塞屑，絕大多數是由于操作不規范和注射器不合理使用造成的，也是造成藥品損失的重要因素之一。

3 討論

3.1 輸液微粒產生的原因

3.1.1 橡膠塞屑微粒 在我院PIVAS配置過程中出現微粒次數較多的是橡膠塞屑，為微粒的主要來源。主要是加藥過程中注射器針頭插入橡皮塞瓶口時產生的，其原因有以下幾個方面:①針頭穿刺瓶塞時進針角度和力度不合理，易產生塞屑;②本可以選用小號針頭卻為了方便而選用16號針頭，一般采用9～12號為宜;③反復穿刺瓶塞，穿刺次數越多產生微粒的機會就越大，越易產生塞屑;④可能與瓶塞質量有關，如瓶塞太硬易產生塞屑等。

3.1.2 玻璃屑微粒 玻璃屑微粒在我院PIVAS配置過程中出現微粒的次數較少，為次要來源;主要是由于安瓿割鋸后未消毒或消毒不徹底使玻璃屑落入安瓿中產生的［1］;其原因有以下幾個方面:①割鋸安瓿時砂輪與玻璃摩擦，在安瓿局部產生玻璃碎屑和脫落砂粒不消毒掰開落入安瓿中，抽取藥液時被吸入注射器中帶入大輸液中，一般割痕越長，玻璃碎屑越多。②每一組安瓿輸液配置結束之后，未用75%酒精消毒擦拭臺面，造成細小碎玻璃屑扎破大輸液或對下一組輸液造成污染，產生玻璃屑微粒。

3.1.3 塵埃微粒 塵埃微粒是在水平層流臺和生物安全柜進行操作時未嚴格執行正確的操作方式產生的。其產生原因包括:①在配置時水平層流臺和生物安全柜風機未打開或高效過濾網長期未換;②配置間未保證有持續新風送入或潔凈度達不到要求，因為如果配置室的潔凈程度不理想，會造成靜脈藥物配置質量與輸液質量的下降。不溶性微粒的產生與配置室內的物流、人流量呈正比［2］，這是由于人體表面、器材表面與地面上含有較多的含菌塵土，物流等可造成含菌塵土飛揚到配置室的空氣中，而在這種環境中進行靜脈藥物配置操作，很有可能產生塵埃微粒造成輸液污染等。

3.1.4 細菌微粒 在我院PIVAS，因細菌微粒造成輸液污染的情況很少。其主要是藥師在加藥過程中違反無菌操作和操作規范污染藥液產生的。具體原因如下:①配置結束后和配置開始前未對臺面進行徹底消毒處理;②西林瓶外蓋開啟后未對內蓋表面消毒處理，導致西林蓋碎屑及其他附著微粒帶入大輸液;③安瓿開啟前未堅持消毒，造成砂輪鋸割安瓿產生的玻璃碎屑帶入大輸液中;④在抽取軟袋大輸液溶解藥物之前未對大輸液的進藥口消毒處理等。

3.1.5 藥物晶體微粒 指藥物與藥物或與大輸液相互作用產生的，多數在大輸液中添加藥物時產生，具體原因如下:①要求現配現用的藥品調配時間安排不合理，調配好后擺放時間越長，微粒污染的機會越大，甚至會造成肉眼可見的沉淀析出、溶液變色等現象，如鴉膽子油乳注射液、銀杏葉注射液等［3］。②溶媒選用錯誤破壞藥物穩定性而產生微粒。如:5%葡萄糖250 mL+復方苦參注射液，復方苦參注射液的pH值為7.5～8.5，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，兩者配伍可能會發生酸堿反應而產生不溶性結合物，細微晶體增加，藥液中不溶性微粒數目也會增加，因此宜選用0.9%氯化鈉注射(pH 4.5～7.0)作為稀釋溶媒。③粉針劑溶解不完全產生微粒。如亞胺培南西司他丁2 g+生理鹽水100 mL，根據說明書規定，亞胺培南西司他丁1 g至少需要100 mL溶媒稀釋，否則因濃度過大、溶解不完全而產生白色顆粒。④藥物配伍不妥產生的微粒。如中/長鏈脂肪乳250 mL+10%KCl 7 mL，中/長鏈脂肪乳本身為混懸液，性質不穩定，加入電解質溶液容易影響中/長鏈脂肪乳的穩定性，產生沉淀。⑤藥物儲存條件不符合要求也會產生藥物晶體微粒，因為藥物從生產到患者靜脈輸入，經過多個環節的倉儲物流，藥物因其理化性質、穩定性各不相同，隨著儲藏時間、濕度、溫度、光照強度等環境因素的改變，如變色、氧化等，可能會造成藥物中出現不溶性微粒。

3.2 微粒污染導致藥品損失的原因 在我院PIVAS，微粒污染是造成PIVAS藥品損失的重要因素之一，而因微粒污染導致藥品損失的情況也較為常見，主要與藥物因素、注射器因素和操作因素密切相關，微粒污染物主要為橡膠塞碎、藥物結晶、不溶微粒等，基本上是由于聯合藥液不合理、操作不規范和注射器選用不合理造成的。具體分析如下。

3.2.1 藥物因素 在PIVAS，因藥物因素造成微粒污染的因素主要有:聯合用藥和液體、針劑本身因素。聯合用藥的微粒污染:指在輸液中加入多種藥物，雖然每種藥物的不溶性微粒均符合規定，但混合后液體中不溶性微粒超標。通過輸液配伍微粒累加的研究結果顯示，配伍藥物越多，微粒越多，微粒增加越明顯。同一輸液中加入藥品種類越多，發生不良反應的可能性越大，由于藥物配伍不當可能產生藥物未完全變化，使pH值升高或降低而產生微粒［4］。液體、針劑本身因素:主要是藥液在生產過程中的污染及出廠前未經嚴格把關，達不到《中國藥典》規定的微粒標準，另外，藥液容器及藥品的包裝、儲存中污染，如藥液與容器接觸、撞擊、化學反應等可脫落大量的微粒，及藥液與橡膠塞接觸發生反應，導致橡膠塞表面破壞氧化易產生微粒異物，導致輸液污染造成藥品損失。

3.2.2 操作因素 操作因素是產生微粒的主要原因，也是導致藥品損失的主要來源之一。如:①重復使用一次性注射器導致內筒長時間暴露在空氣中造成細菌、微生物、塵埃及操作人員的手帶入微粒污染;以及外筒與內筒反復摩擦造成注射器本身微粒增加，加重輸液微粒污染。②加藥時針頭反復穿刺橡膠塞或進針角度不合理會增加微粒的產生;③配置時違反操作規范，邊加藥邊聊天;④無菌意識不強，如西林瓶外蓋開啟后和安瓿開啟前未堅持消毒，每一組輸液配置結束后未進行消毒擦拭臺面等，造成輸液污染藥品損失。

3.2.3 注射器因素 指一次性注射器本身帶有未塑化的離分子微粒異物或因生產環境、組裝過程中帶入微粒，造成輸液污染導致藥品損失。

3.3 對策

3.3.1 環境控制 加強配制間的空氣凈化與消毒:首先要保證配制間壓力正常，24 h均有新風不斷送入，空氣潔凈度達萬級，每個月對室內空氣進行采樣檢測;局部操作臺空氣潔凈度達百級，高效過濾器可過濾其直徑在0.3 μm以上的微粒≥99.99%(DOP法);配置室內應定期采用紫外燈照射進行消毒，如早晨配置前及第一批配置結束之后都要進行紫外消毒30～45 min;最后配置藥品時應減少室內人員的流動和物品的搬動，保持室內空氣合適的溫度和濕度，并保持地面干燥，以防細菌滋生。

3.3.2 合理使用注射器 合理使用注射器可以避免絕大多數橡膠塞屑微粒，也是減少微粒的主要措施。因為在進行調配時，注射器針頭插入瓶塞的角度、次數及針頭大小與輸液污染的程度有關。具體措施如下:①合理選擇注射器。如盡量使用型號小的針頭注射器，最好不用16號針頭，因為針頭越大越容易產生橡膠塞屑。②進針時要有合適的角度和力度。注射器針頭刺入橡膠瓶塞的角度和力度直接影響到液體中膠塞大小。以12號針頭為例，其針尖斜面與針梗本身成30°，穿刺時針尖斜面要背對瓶塞，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，當針梗與瓶塞呈75°刺入時，針尖面與瓶塞便不能切割，從而有效減少膠塞碎屑和其他雜質落入瓶中的機會。③盡量避免反復穿刺。微粒數量與穿刺次數成正比，穿刺次數越多，產生微粒的機會就越大，因此，在進行調配時，要盡量減少對瓶塞的穿刺次數。如液體中需加多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，插入瓶塞固定使用一枚針頭，抽吸藥液時用另一枚針頭，可減少瓶塞穿刺次數，以減少瓶塞微粒污染［5］。

3.3.3 嚴格執行規范操作和無菌操作 首先。靜脈藥物配置中心配置人員應穿工作服、穿戴無菌手套、帶口罩和戴帽，做好手衛生;進行配置時要先用75%酒精消毒臺面，一組輸液配置結束后都要用75%酒精消毒擦拭臺面，再進行下一組配置。其次，靜脈用藥配置應堅持一人一針一管原則，一次性注射器禁止反復多次使用。最后，要嚴格執行彈、消、鋸、消、掰的鋸割安瓿操作步驟，安瓿割鋸后和西林瓶蓋子起開后都要進行消毒處理，盡可能減少空氣微粒和細菌微粒的污染。

3.3.4 特殊藥物處理 對于要求現配現用的藥物如伏立康唑、鴉膽子等，我院采取打包給病區，由護士進行調配，做到現配現用，避免因放置時間過長而產生微粒;要求避光的藥物如利福平等配置后置于黑色避光袋中避光;要求單獨放置的抗腫瘤藥物如奧沙利鉑配置后置于專用的黃色密封袋中，避免產生微粒。

3.3.5 加強藥師審方能力 靜脈藥物配置中心藥師要不斷提高審核處方的水平，要求藥師具有良好的藥學知識和一定的臨床知識，平時應多看藥品說明書，多查閱相關專業書籍資料。藥師在進行審方時，主要從藥物的濃度、聯合用藥、溶媒使用、配伍禁忌、藥物穩定性等方面進行嚴格審核，減少不溶性微粒產生［6］。

我院PIVAS存在的微粒主要是橡膠塞屑，絕大多數是由于不規范操作和注射器使用不合理造成的。自發現輸液微粒問題以及微粒對人體可能造成的嚴重危害，我院PIVAS一直在研究改進措施，從而有效地控制輸液微粒的發生，減少藥品損失，保證臨床用藥安全。建議PIVAS藥師加強專業知識培訓、輸液微粒預防知識培訓和操作規范培訓;定期進行微粒分析與總結;樹立牢固無菌、安全意識;建立嚴格有效的監管制度;杜絕微粒的產生，保證靜脈輸液無菌性，保障臨床輸液安全。

［1］ 毛鐵英，姜桂平，劉研.靜脈配置中心針對產生靜脈輸液微粒的原因分析及預防措施［J］.中國實用醫藥，2013，8(2):259.

［2］ 李清花.靜脈輸液微粒污染的因素及預防措施［J］.中國誤診學雜志，2010，10(20):4878.

［3］ 蘇素紅，王雅萍，張秀霞，等.靜脈藥物配置中心對輸液微粒危害的控制［J］.海峽藥業，2010，22(1):45-46.

［4］ 袁小婷.防范輸液微粒污染保障輸液安全［J］.西南軍醫，2009，11(2):348-349.

［5］ 王梅.微粒污染對靜脈輸液的影響及預防對策［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18(34):4316-4317.

［6］ 倪亞敏.靜脈用藥配置時出現微粒污染的來源及其預防措施［J］.海峽藥學，2013，25(4):293-294.