同期手術治療前列腺增生、膀胱結石合并腹股溝疝15例

雷永剛 蔡高飛 劉 劍 孫飛達 趙 軍 崔旭暉 孫伍柒

陜西省渭南市中心醫院泌尿外科(渭南714000)

同期手術治療前列腺增生、膀胱結石合并腹股溝疝15例

雷永剛 蔡高飛 劉 劍 孫飛達 趙 軍 崔旭暉 孫伍柒

陜西省渭南市中心醫院泌尿外科(渭南714000)

目的：探討同期經尿道前列腺等離子剜除，鈥激光碎石聯合無張力疝修補術治療良性前列腺增生并膀胱結石及腹股溝疝的臨床療效 。方法：采用同期經尿道前列腺等離子剜除，鈥激光碎石聯合無張力疝修補術治療良性前列腺增生并膀胱結石及腹股溝疝15例 。結果：15例手術順利，無嚴重并發癥。隨訪1年，顯示國際前列腺癥狀評分均在15分內， 最大尿流率均大于15ml/s，無殘余尿。腹股溝疝無1例復發，膀胱結石無復發。結論：經尿道行鈥激光膀胱結石碎石術，并前列腺等離子剜除術聯合腹膜前間隙無張力疝修補術治療前列腺增生合、膀胱結石并腹股溝疝安全 、并發癥少 、療效較好。

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見的一種良性疾病，可引起患者排尿困難，主要表現為尿線變細、尿費力、尿等待、尿頻、夜尿增多、尿時延長，甚至于尿潴留。長時間可引起膀胱結石，排尿困難也可誘發腹股溝疝。我院近年來采用同期手術，行腹股溝疝無張力修補術，經尿道前列腺等離子剜除術并聯合鈥激光碎石治療老年前列腺增生合并膀胱結石及腹股溝疝15例，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者15例，62～81歲不等，平均71.3歲，均有前列腺增生典型表現。殘余尿量80～300ml，IPSS評分19～28分，平均24分，均經直腸指診、B超檢查及血PSA檢查證實為前列腺增生，前列腺重量48～80g，平均58g。均經尿流動力學證實有膀胱出口梗阻，2例膀胱逼尿肌收縮力減弱。最大尿流率均小于10ml/s。都經B超和盆腔平片檢查并發有膀胱結石，直徑1.5～4.2cm，平均2.1cm，其中6例為多發結石。都并腹股溝疝，12例腹股溝斜疝，3例直疝，8例右側，7例左側，表現為腹股溝區可復性包塊。其中合并有高血壓5例，冠心病3例，糖尿病1例。

2 治療方法 麻醉后，先取仰臥位，行腹膜前間隙無張力修補術。采用巴德公司復合平塞聚丙烯補片。選擇常規疝切口約 6 c m， 游離解剖出精索 ，將其分離提起 ，分離但不打開疝囊。游離疝囊后直接還納入內環口，直疝方法類似。分離建立腹膜前間隙 ，下界至恥骨后。在腹膜前間隙精索后，疝囊前方置入圓形平塞補片展開鋪平 ，補片下界應置于恥骨后?？s窄內環口并固定補片。將預裁補片置于腹股溝管后壁精索后方，內側端超過恥骨結 節1.5cm，與周圍組織固定3 ～ 5 針(內側固定于聯合腱，外側固定于腹股溝韌帶)，補片尾部開口處間斷縫合固定。縫合后改截石位，采用Olympus等離子電切系統。先在鏡下觀察膀胱黏膜、小梁小室情況、雙輸尿管口位置、前列腺增生情況以及結石大小、數目等。換激光操作鞘，置入鈥激光光纖，調整灌注速度，將光纖抵在結石表面，以能量1．5～3.0J、頻率10～30 Hz粉碎結石。沖洗器沖吸出結石碎塊。再更換等離子體電切環，電切功率180W，電凝功率90W。確定精阜位置，先于6點位精阜內側處切開近端尿道粘膜及側葉遠端近精阜處粘膜，用鏡鞘分離找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘沿此間隙先分離中葉腺體組織向膀胱頸方向推剝至膀胱頸約1．5 cm處，邊剝邊電凝止血，然后逐刀切除中葉腺體組織。再同法剝離兩側葉腺體分離入膀胱，暫保留膀胱頸處5、7點位腺體防止腺體完全脫落，從12點處切除已推剝腺體。修整創面，觀察頸口及腺窩情況，可見一明顯通道。術畢，用Ellik沖洗膀胱，吸出組織碎塊，檢查無出血后留置三腔導尿管。切除的前列腺組織送病理檢查。術后常規使用抗生素。術后2d停止膀 胱 沖洗，可進食并下床活動。4～5d拔除尿管觀察排尿情況并可出院。

結 果

15例均成功一期手術，腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補術時間30～40min，平均35min，術中出血平均約15ml。膀胱碎石時間5～25min，平均10min，無1例膀胱出血及穿孔。清石率100%。術后復查無1例結石殘留。經尿道前列腺等離子剜除手術時 間30～90min，平均40mi n。手術中出血量約50～300ml ，平均180ml，無大量出血。術中術后均無輸血、無電切綜合征。術后留置尿管平均3～6d，拔除后排尿有力，射 程遠, 尿線粗，無尿失禁，復查最大尿流率均大于15ml/s，疝切口無感染。術后3個月復查，IPSS均在15分內，最大尿流率均較術前明顯改善，無殘余尿。術后隨訪1年，所有患者腹股溝疝無1例復發，膀胱結石無復發，更無1例死亡。

討 論

疝發生與腹壁正常強度減弱和腹腔內壓力過高兩類因素有關[1]。腹股溝管先天發育差，腹壁肌肉松弛可造成腹壁強度減弱。而老年人因常見的慢性疾病如支氣管炎、肺心病、習慣性便秘等使腹內壓持續增高，同時前列腺增生引起排尿困難，導致腹壓更行增高，因此易發生腹股溝疝。而前列腺增生殘余尿量增多，尿中晶體、細胞、微結石滯留于膀胱，以及梗阻繼發感染是膀胱結石形成的主要原因。有研究發現BPH并膀胱結石的發生率為10%以上，合并感染者多為陽性結石[2]。而15%～25%需要手術治療的BPH患者同時伴有腹股溝疝[3]，目前無張力疝修補術因生理功能影響小、恢復快、不易復發已成為腹股溝疝治療的首選方法。腹膜前間隙無張力疝修補更提高了術后的舒適度，減少了憋脹感。其原理就是對恥骨肌孔處的腹橫筋膜缺損進行替代和加強，實現了全腹股溝區的修復，可避免疝復發，同時防止對側斜疝、直疝和股疝的發生[4]。補片放置于腹膜前間隙，將精索腹壁化，組織反應小，且不必結扎疝囊，一般不會損傷神經，減少了異物感、疼痛及減少形成血腫、陰囊腫脹的機會，患者術后感覺良好[5]。BPH并膀胱結石的治療原則是首先需解除尿路梗阻，即切除增生的前列腺組織，再取出膀胱結石，否則結石易復發。過去多打開膀胱取石，術后不易恢復且痛苦大。隨著微創技術的發展，一期腔內治療，采用經尿道切除前列腺增生組織并同時行腔內碎石，多采用氣壓彈道或激光碎石。鈥激光設備操作簡單，易于掌握，對周圍組織熱損傷極小，具有安全、可靠的特點[6]。且碎石效率高、時間短，不受結石大小和數目的限制。在碎石效果上有較大的優勢。本組病例手術時間短，無膀胱出血、穿孔破裂等并發癥，無結石殘留。激光也可汽化切除前列腺組織，但手術時間較長，殘留腺體較多，主要適用于身體狀況較差，年齡過大難以耐受手術者。目前TURP已成為治療BPH的金標準。但因沖洗液易經創面吸收，易引起TURS(前列腺電切綜合征)。且術中有時出血多，殘留腺體多，易復發，熱損傷致尿道括約肌損傷而致尿失禁，其發生率約3.8%。而經尿道等離子前列腺切除術因沖洗液為生理鹽水，無TURS發生，安全性好。經尿道等離子前列腺剜除術更具有多種優點：①因先剝離腺體，斷血供，可以達到無血切割 ，術野清晰。②可快速切除，手術時間短，能與開放手 術一樣將增生前列腺組織完整切除，殘留腺體少，復發率低 。尤其適宜于重度 BPH。③由于在精阜處逆推法鈍性剝離，不用修整前列腺尖部可避免尿道外括約肌損傷。尿失禁發生率明顯降低。④包膜保留完整，避免沖洗水外滲，減少感染幾率。近年來已被普遍認可并推廣。疝無張力修補術為無菌手術，更忌術區滲液，否則易致感染手術失敗。

本研究認為，同期治療前列腺增生合并的膀胱結石與腹股溝疝，去除了排尿困難增加腹壓的病因減少疝復發，也去除了膀胱結石形成的誘因。具有術后疼痛輕、恢復快等優點，避免了分次手術帶來的危險和痛苦，減輕患者經濟負擔?？傊?，先經尿道行鈥激光膀胱結石碎石術，并前列腺等離子剜除術聯合腹膜前間隙無張力疝修補術治療前列腺增生、膀胱結石并腹股溝疝，療效確切，是一種很好的選擇。但對于大前列腺、復雜腹股溝疝，并且身體狀況不佳的病例，同期手術還需慎重考慮。

[1] 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學[M]．北京：人民衛生出版社，1992：963．

[2] 吳階平主編．泌尿外科[M]．濟南：山東科學技術出版社，1993：1260-1260．

[3] 畢泗成，孫曉俊，李 琿.同期行經尿道前列腺電切術及無張力腹股溝疝修補術的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2013,6(5)：475-476.

[4] 馬頌章．疝和腹壁外科的現狀及進展[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2003，10 (1)：1-2．

[5] 智永宏，齊廣珍．善釋D10補片與善釋網塞修補腹股溝疝的臨床分析[J]．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5(4)：429-434．

[6] Lee H,Kang HW,Teichman JM,etal.Urinary calcalas fragmentation during Hoyag and Eryag lithot ripsy[J]. Lasers Surg Med,2006,38(1)：39-51．

(收稿：2014-12-09)

疝,腹股溝/外科學 前列腺增生/外科學 膀胱結石/外科學 碎石術，激光 經尿道前列腺切除術 疝修補術

R699

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.046