閉合復位加DHS固定治療老年股骨轉子間骨折的療效觀察

陳志剛 梁程亮 況高華 林景波

廣東省中山市黃圃人民醫院骨科 (中山528429)

閉合復位加DHS固定治療老年股骨轉子間骨折的療效觀察

陳志剛 梁程亮 況高華△林景波

廣東省中山市黃圃人民醫院骨科 (中山528429)

目的：觀察和研究閉合復位加動力髖螺釘(DHS)固定治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法：選取2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X線機定位下采用閉合復位加動力髖螺釘(DHS)內固定法治療的老年股骨轉子間骨折62例，對其進行回顧性分析。按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。結果：62例患者均獲得隨訪，DHS切口均在一期愈合。隨訪時間 3～24 個月，平均12.5個月。所有患者骨折均在 3～6個月內愈合，無頭釘切割等因手術導致的并發癥加重或者患者死亡。手術時間50～70min，平均58min，術中出血量20～50ml，平均30ml。術后關節活動12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活動10.6±2.3月。按照股骨轉子間骨折療效評定標準評價：優33例，良24例，可3例，差2例，優良率91.9%(57/62)。結論：采用閉合復位加小切口DHS內固定法治療老年股骨轉子間骨折的骨折愈合率高，并且操作簡單、固定牢靠而損傷小和并發癥少，是一種有效可靠的治療老年股骨轉子間骨折的方法。

近年來，隨著社會人口老齡化的發展，人均壽命延長，股骨轉子間骨折的發生率也隨之逐年升高，老年骨折治療方法的選擇成為骨科醫生面臨的挑戰[1]。因為老年患者常常存在不同程度的骨質疏松，骨折多呈粉碎型，并且多伴有心、腦血管、肝硬化、糖尿病等內科疾病，采用傳統的保守治療雖然也能治愈，但是長期臥床引起的褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染等諸多并發癥使得患者病死率較高[2]。我院骨科選取2010年1月至2013年3月已收治的在C形臂X線機定位下采用閉合復位加動力髖螺釘(DHS)內固定法治療的老年股骨轉子間骨折62例，對其進行回顧性分析，報道如下。

對象與方法

1 研究對象 入選2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X線機定位下采用閉合復位加動力髖螺釘(DHS)內固定法治療的老年股骨轉子間骨折62例。22例男性，40例女性，年齡55～86歲，平均年齡71±7.21歲。跌傷58例，車禍傷4例；左側28例，右側34例；合并高血壓21例，糖尿病9例，冠心病18例，肺部感染4例；老年骨折患者按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。傷后至就診時間40min至2w，平均3.0d。

2 治療方法

2.1 術前準備：患者入院后先行患肢皮膚牽引或骨牽引(一般2～7d)，完善術前常規檢查，并在相關內科科室指導下，對患者原有合并癥進行有效控制，予以對癥處理，主要是心肺功能、高血壓、糖尿病以及其他全身營養性疾病。有肺部感染的患者先治療肺部感染；高血壓患者舒張壓控制在11.0～12.0kPa，收縮壓控制在20.3～22.0 kPa范圍內；糖尿病患者血糖控制在6.6～8.6 mmol /L范圍內。請麻醉科會診，對患者耐受手術情況進行評估，術前給予30 min 靜脈抗生素。

2.2 手術方法：患者仰臥于骨科專用牽引床上，患側臀部墊高30°，手術在連續硬膜外麻醉或腰麻下進行，在C型臂X光線機透視下進行牽引復位(先使患肢作外展牽引再內旋復位，即Whitman復位法)，見復位滿意后，將一根骨圓針放置在股骨頸前方股骨頸中軸線上，作為體表定位針，在C 型臂X光機透視定位和135°角度導向器下，使其位于股骨頸中軸線上，并與股骨干縱軸成135°。定位準確后，在大轉子下2～3 cm，股骨前中1 /3 處平行此定位方向向股骨頸內打入2 枚刻度導針，暫時固定骨折，并使其中1 枚側位位于股骨頸長軸的正中，而正位沿股骨頸中軸平行股骨距，導針尖鉆入股骨關節軟骨下1.0～1.5cm。將導針置入點作為切口始點，往下作側方6～8 cm 直切口，使軟組織牽向兩側，沿導針擴孔、擰入適宜的主釘(運力螺釘)。選取合適長度的套筒鋼板與DHS主螺釘相套接，必須使鋼板與股骨皮質相貼緊，用皮質釘固定鋼板，最后將釘尾加壓螺釘擰入主釘尾孔中。對小粗隆骨折則盡可能復位后給予拉力螺釘固定；對骨質疏松嚴重或骨折不穩定患者可加防旋螺釘，來控制旋轉，增加頭頸內固定強度。徹底止血后，常規負壓引流，逐層縫合切口。

2.3 術后護理：常規使用抗菌素抗感染5～7d以及對癥處理，拔除引流后即可開始床上被動活動及功能鍛煉(坐起，股四頭肌鍛煉，屈伸髖關節和膝關節)，術后3～6周復查X線提示骨痂生成后可不負重或部分負重扶拐下地活動(視骨折粉碎及穩定程度酌情而定)，骨折臨床愈合之前患肢不得負重。

3 觀察指標 手術中：手術時間，出血量。術后：傷口愈合、關節活動、骨痂生成和下床活動時間，療效評定,參照股骨轉子間骨折療效評定標準：a優：骨折愈合良好，髖、膝關節活動自如，無畸形，能完全下蹲，行走無痛，完全恢復日常生活。b良：骨折愈合，髖、膝關節活動稍差，有髖內翻≤5°，不能完全下蹲，患肢負重時有不適或輕度疼痛，日常生活基本能自理。c可：骨折愈合，髖、膝關節活動受限，5°<髖內翻≤15°，能自行坐立，行走時有中度疼痛，需扶拐杖，日常生活尚能自理。d差：骨折愈合，髖內翻>15°或患肢短縮>2cm，不能自行坐立，不能行走，疼痛明顯，須服止痛藥物，生活不能自理。

結 果

手術時間50～70min，平均58min，術中出血量20～50ml，平均30ml，住院時間2～3周，平均18d，均低于已往的開放性手術。術后傷口均在一期愈合，關節活動12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活動10.6±2.3月。隨訪3～24 個月，復查顯示骨折內固定均良好，骨折解剖復位38例，功能復位24例，按照股骨轉子間骨折療效評定標準評價：優33例，良24例，可3例，差2例，優良率91.9%(57/62)。隨訪期間無頭釘切割等因手術導致的并發癥加重或者患者死亡的出現。

討 論

骨質疏松好發于股骨轉子間，由于骨質疏松的發生速度在骨小梁較快，而在股骨矩較慢，二者的結合部位是骨質最薄弱處，故股骨轉子間骨折的發病率較高[3]，加上老年人體弱多病，機體各臟器功能的應激能力下降，易加重老年內科疾病以及發生新的并發癥。因此，目前老年股骨轉子間骨折的治療是我們必須重視的問題。治療股骨轉子間骨折的方法很多[4]。牽引保守治療是治療老年股骨轉子間骨折的傳統方法，但是長達3個月的臥床易帶來多種相應并發癥，使其治療和康復更加困難。相對于保守非手術治療，國內外學者更傾向于早期手術治療老年股骨轉子間骨折[5]。

本組研究發現，手術時間、術中出血量和住院時間均低于已往的開放性手術；術后傷口愈合時間提前，關節活動、骨痂生成和下床活動的時間縮短；治療老年股骨轉子間骨折的骨折愈合優良率達91.9%。分析其原因，采取閉合復位原則，能盡量減少創傷、出血和感染的機會，進而有效地預防并發癥的發生，減少患者的疼痛感。治療老年股骨轉子間骨折成功的關鍵是盡快地減少骨折引起的劇痛，使患者早期活動恢復功能，而堅強的內固定是達到目的的重要手段。以往的大量文獻表明，DHS適用于大多數股骨轉子間骨折，是目前治療股骨轉子間骨折首選的標準內固定方法[6]。在設計上，DHS與股骨上段的生物力學特點相符，結構堅固，并且具有滑動和加壓雙重功能。股骨頭頸內使用拉力粗螺釘，其加壓滑動作用使得骨折兩斷端緊密嵌插，達到軸向加壓(動力性和靜力性加壓)狀態。骨折兩斷端間產生的自動滑動加壓作用，可以有效地控制旋轉和彎曲，且在骨端吸收、壓縮的同時仍能起到牢固和加壓的內固定作用，有利于骨折的愈合。同時，使用套筒鋼板則讓股骨干骨折遠端與股骨頭頸骨折近端連接，達到堅強地固定，并有效地防止髖內翻畸形。

綜上所述，閉合復位加DHS內固定方法，手術切口小，減少了出血和創傷，縮短了手術時間，對血液循環及骨折周圍軟組織的穩定的破壞也降到最小，并且手術操作簡單，固定牢靠，術后患者能早期下床活動，骨折愈合率高，有效地預防并發癥發生，提高了老年人的生活質量等，是臨床中治療老年股骨轉子間骨折的一種理想方法。

[1] 李朋斌,西立峰,衡德忠,等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效觀察[J].現代生物醫學進展,2013,13(8):1518-1520.

[2] 朱 超,昝 強.強骨湯配合鎖定鋼板固定治療老年股骨轉子間骨折25例[J].陜西中醫,2011,32(8):999-1001.

[3] 葛舉鵬. DHS結合大轉子部松質骨螺釘治療老年股骨轉子間骨折[J]. 臨床骨科雜志,2011,14(6):722.

[4] 蔣冬升,畢鄭鋼.老年股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20(6):516-518.

[5] Fitzpatrick DC, Sheerin DV, Wolf BR,etal. A randomized, prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J]. Iowa Orthop J,2011,31:166-172.

[6] 董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應用療效對比分析[J].陜西醫學雜志,2011,40(7):843-844.

(收稿：2014-04-20)

骨折 股骨 骨折固定術，內 @閉合復位

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.043

△廣東省中山市橫欄醫院骨科