經肘關節前路行小兒肱骨髁上骨折切開復位內固定30例療效分析

經肘關節前路行小兒肱骨髁上骨折切開復位內固定30例療效分析

張義華

(重慶市奉節縣人民醫院 小兒外科, 重慶 奉節, 404600)

關鍵詞:肘關節; 肱骨髁上骨折; 切開復位; 內固定; 兒童

肱骨髁上骨折是小兒較常見的一種肘關節損傷，由于骨折端多合并神經、血管損傷，導致前臂性攣縮，如果治療不當，可誘發肘部畸形[1]。臨床手術治療肱骨髁上骨折常常采用內側入路、外側入路及內外側聯合入路[2]。近年來，關于后方入路也常有報道[3]，但有學者[4]主張采用經肘關節前方入路手術。本院2012年開始采用經肘關節前路切開復位術治療小兒肱骨髁上骨折，取得了較好的效果，現報告如下。

1資料與方法

選取2012年2月—2013年12月本院小兒骨科收治的30例肱骨髁上骨折患兒，均為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，伴有血管神經損傷，且手法難以復位；其中男22例，女8例，年齡4～13歲，平均(6.12±1.78)歲；閉合性骨折28例，開放性骨折2例；左側傷10例，右側傷20例；受傷至入院時間1～39 h，平均(13.5±6.04) h; 其中合并橈神經損傷3例，正中神經損傷1例。

所有患兒均采用肘前路入口行肱骨骨折切開復位內固定術: ① 切開：均采用臂叢麻醉，麻醉顯效后，患肢扎止血帶，維持壓力160～180 mmHg。在肘前方取一長2.0～2.5 cm的橫切口，切口大小僅可容納一拇指進入。逐層切開皮膚、皮下組織，剪開深筋膜，注意保護頭靜脈。鈍性分離肱橈肌和肱二頭肌間隙，充分暴露骨折斷端，小心清除骨折近端后方的積血塊;② 復位：術者將左手拇指伸入切口，按住患兒骨折近端，隨后用示指按壓尺骨鷹嘴后方，以頂住患兒骨折遠端，使患兒肘關節處于半伸直位。術者用右手適當用力牽拉患肢，屈曲至≥90°位，觸摸骨折線平整、無臺階，即骨折復位滿意[5]; ③ 內固定：復位滿意后，先自患肢外髁穿入1.6～1.8 mm克氏針1枚，克氏針穿過外側柱達近端內側皮質。伸肘，通過切口觀察骨折部位有無骨折遠端的骨膜及軟組織嵌入，如發現有則用血管鉗夾出。屈肘，自內上髁穿入1.6～1.8 mm克氏針1枚。穿針時鉆頭轉速控制在慢速，注意觀察患兒小指是否抽動，防止損傷附近的尺神經[6]。如刺到尺神經，應立即停止并向前調整進針點位置; ④ 同時行神經、血管、肌肉探查修復，對術前損傷的神經血管進行探查，對斷裂的肌肉進行吻合。松止血帶，止血、縫合切口，克氏針皮外留約1.0 cm長并折彎針尾。術后復查X線片，術后3～4周有大量骨痂生長即可拔除克氏針，并指導患兒開始早期功能訓練。

采用Flynn 兒童肘關節評分標準評分系統[7]進行療效評定：優：肘關節屈伸正常，提攜角減少0～5°, 關節活動度減少0～5°; 良：肘內翻及肘關節屈曲受限，提攜角減少5～10°, 關節活動度減少5～10°; 中：肘內翻及肘關節屈伸受限，提攜角減少10～15°, 關節活動度減少10～15°; 差：肘內翻及肘關節屈伸受限，提攜角減少>15°, 關節活動度減少>15°。

2結果

30例經肘關節前路行肱骨髁上骨折切口復位內固定術治療患兒中，術后隨訪12～24個月，平均(13.5±3.67)月；切口Ⅰ期愈合率和骨折愈合率均為100.00%，其中切口I期愈合時間(14.22±1.09) d, 骨折平均愈合時間(3.36±0.82)周。30例肱骨髁上骨折患兒中，根據Flynn兒童肘關節評分標準評定，術后3個月時優8例，良4例，中12例，差6例，優良率為40.00%; 術后1年時，優25例，良4例，中1例，優良率為96.67%。30例肘前路肱骨髁上骨折手術患兒中，未見切口感染、克氏針斷裂、骨折延期愈合等并發癥發生。術前合并橈神經損傷的3例患兒，術中行探查術，術后給予營養神經藥物治療，橈神經功能于術后2個月內恢復。術后發生1例尺神經損傷，內側克氏針固定1周后拔出，尺神經功能于1個月內完全恢復。

3討論

肱骨髁上骨折多見于6～7歲小兒，發生率較高，約占小兒時期肘部骨折的75%[8]。肱骨髁上骨折比較復雜，如果處理不當，可導致尺橈神經及血管損傷、肘內翻畸形及Wolkmann缺血攣縮等并發癥，嚴重影響小兒患肢功能[9]。對于骨折斷端移位無移位、對位對線理想的患兒，臨床大多采用小夾板外固定術。對于移位明顯、斷端對位對線較差、手法復位困難者，尤其是Gartland Ⅲ型骨折，缺乏骨皮質的穩定作用，軟組織損傷、嵌入，增加筋膜間隔綜合征的危險性，大多數學者[10]主張手術治療，以最大限度地維護小兒患肢功能。有研究[11]報道指出，內側入路、外側入路不能充分暴露骨折，遇到骨折合并神經、血管、肌肉損傷時，難以有效修復，且內外側聯合入路操作比較復雜。肘后入路雖然可徹底暴露骨折內外側，但術中必須切開肱三頭肌、打開關節囊，手術創傷大，術后可能影響肘關節的功能恢復[12]。

張福勇等[13]認為，經肘關節前路行小兒肱骨髁上骨折，可以清除前方血腫，清楚暴露骨折部位，直視下觀察局部神經、血管、肌肉是否存在損傷及嵌插，可有效修復；術中克氏針易于穿過內外髁，并可及時檢查骨折復位狀態，操作相對簡單，有利于恢復并保持肘關節的功能良好。Gartland Ⅲ型骨折破壞了肱骨髁上前方的骨膜，肌肉組織因嚴重損傷發生斷裂，部分患兒甚至傷及深筋膜和皮膚[14]。經肘關節前路手術，切開皮膚、剪開深筋膜后，鈍性分離肌肉后即可進入骨折部位，術中創傷小；Gartland Ⅲ型骨折后方骨膜兩側或一側是完整的，復位后加強了屈曲肘關節的穩定性；后方骨膜完整容易確定內外髁及進針點，直視下更有利于術者操作，手術時間短，整個手術過程在15～20 min即可完成。切口只要拇指能夠進入即可，因而切口長度較小，一般只有2.0～2.5 cm。本研究中，30例患兒切口愈合率和骨折愈合率均達到100.00%；術后1年時，肘關節功能優良率高達96.67%，證實該入路手術治療的良好效果。崔彩清等[15]強調，小兒肱骨髁上骨折穿內側克氏針時極易刺傷尺神經。因此，術中穿針時助手應仔細觀察患兒小指，如未見小指抽動，則可放心穿針。穿針后注意活動肘關節，及時C臂定位觀察，滿意后再行下一步手術。本研究中，術后發生1例尺神經損傷，克氏針固定1周后拔出，尺神經功能于1個月內恢復。

參考文獻

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收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-091-02DOI: 10.7619/jcmp.201505029