經肘前路內固定治療尺骨冠狀突骨折的療效

經肘前路內固定治療尺骨冠狀突骨折的療效

趙國紅, 謝振軍, 孫華偉, 鄧名山, 鄧小兵, 鄭競舟, 廖忠林

(江西省南昌曙光手足外科醫院, 江西 南昌, 330002)

關鍵詞:肘關節; 尺骨骨折; 骨折固定術; 療效

尺骨冠狀突骨折多因患者摔倒或肘關節過度伸展、手著地時冠狀突被肱骨前肌肉牽拉而撕脫或被肱骨下端撞擊而導致骨折，常合并肘關節后脫位、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、內側副韌帶前束損傷等[1-3]。單純尺骨冠狀突骨折在臨床上非常少見，但若處理不當，往往引起肘關節不穩定、關節僵硬和異位骨化等后遺癥，造成患肢肘關節功能障礙[4-6]。本院2007年2月—2013年6月應用肘前“S”形手術入路行螺絲釘或克氏針內固定治療17例尺骨冠狀突骨折患者，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組17例，男13例，女4例，年齡20～48歲，平均32.5歲；交通傷5例，高處墜落傷9例，運動傷3例，均為單純尺骨冠狀突骨折，手法復位失敗或骨折明顯移位。骨折按Regan-Morrey分類[7]: Ⅰ型2例(骨折為尖部撕脫骨折)，Ⅱ型5例(骨折小于冠狀突高度50%)，Ⅲ型10例(骨折大于冠狀突高度50%)。受傷至手術時間為3～7 d, 平均5 d。

1.2　手術方法

所有患者均為急診入院，當即行手法復位，石膏后托固定，復查結果不理想；入院后完善相關檢查，予以止痛、消腫治療，于傷后3～7 d手術。患者取平臥位，臂叢神經阻滯麻醉，患側上臂根部氣囊止血帶止血，采用肘前側“S”形手術切口，自肘前外上3 cm沿肱二頭肌外側向下至肘橫紋向內橫行，再至肱橈肌內側沿其向下延伸3 cm，切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，顯露肱肌，沿肱肌纖維縱行劈開并做骨膜下剝離，即可暴露冠狀突骨折塊及肘關節前方，將肘關節屈曲45°, 復位骨折塊并維持，2例I型骨折應用絲線結合克氏針內固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折可置入1～2枚合適的可吸收螺絲釘固定或結合克氏針固定，無法固定的小骨折塊予以摘除，同時探查并修復尺側副韌帶前束。本組患者手術時間為50～60 min, 出血量15～30 mL。

1.3　術后處理及評價方法

術中固定可靠的患者術后即佩戴肘關節可調支具，術后第3天即可在康復醫生指導下行肘關節被動輕微屈伸功能鍛煉；對于內固定欠可靠合并肘關節側副韌帶急性損傷的患者，石膏托固定2～3周后再更換肘關節可調支具固定并同時行肘關節主動屈伸功能鍛煉。所有患者術后均給予抗感染、消腫、止痛及口服塞來昔布(20 mg, 2次/d)，預防骨化性肌炎。術后1、3、6、12個月定期復查X線片，了解骨折愈合情況，測定肘關節屈伸及旋轉活動度，指導患者進行功能鍛煉。術后均采用Mayo肘關節功能評分系統(MEPS)，包括疼痛45分，屈伸活動20分，關節穩定性10分，日常生活功能25分。評估療效：89分以上為優，75～89分為良，60～74分為中，60分以下為差[8]。

2結果

本組17例患者術后切口均為一期愈合。所有患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均10個月，骨折愈合時間為6～10周，平均8周。MEPS評分平均為88分，其中優12例，良4例，中1例。所有患者肘關節功能均恢復正常，無肘關節疼痛及其他不適癥狀。

3討論

3.1尺骨冠狀突骨折損傷機制

尺骨冠狀突是尺骨半月形關節面的一部分，其與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構成緊密相配的屈戊關節，使肘關節在矢狀位上進行屈伸活動，同時可防止尺骨向后脫位及肘關節過度屈曲。尺骨冠狀突不僅是肘關節的重要組成部分，也是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點，具有抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，是維持肘關節穩定的重要結構[9]。跌倒時肘關節半屈伸位手掌撐地，反作用力沿尺骨向上傳導，軀體的重力沿肱骨向下傳導，致使尺骨冠狀突與肱骨滑車相互撞擊，造成尺骨冠狀突的剪切骨折，若撞擊力較大，還可造成肘關節后脫位。尺骨冠狀突內側緣高度1/2處是尺側副韌帶前束的附著部，當冠狀突骨折時，常合并該韌帶損傷。同時，尺側副韌帶前束是肘關節尺側副韌帶的主要結構，在對抗肘外翻應力時起主要作用，若該韌帶損傷，將導致肘關節外翻及不穩定[10]。

3.2　尺骨冠狀突骨折治療手段的選擇

尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型，多數學者[1, 11]主張Ⅰ、Ⅱ型骨折對肘關節的穩定性無明顯影響，可采用保守治療; Ⅲ型骨折明顯影響肘關節的穩定性，需要手術治療。對于Ⅰ、Ⅱ型手法復位失敗或者移位明顯的骨折，也應手術治療，有利于穩定肘關節，防止肘關節脫位。尺骨冠狀突是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點，當冠狀突骨折時，常導致肘關節前方穩定結構遭到破壞，尤其是Ⅲ型骨折在肘關節受到較小負荷時即可發生肘關節不穩、后脫位。因此，骨折復位對肘關節的穩定性方面起重要作用，冠狀突骨折需要積極處理，經恰當的治療后療效均較好。目前，尺骨冠狀突骨折的治療已基本標準化，Ⅰ型骨折以非手術治療為主，移位明顯或手法復位失敗的可改行手術治療，術式以克氏針、縫線或二者結合固定，術后可調式支具保護下早期鍛煉；Ⅱ型首選保守治療，如難以保持關節穩定性，及時改為手術治療，術式以克氏針、螺絲釘或縫線固定，強調解剖復位，堅強固定，術后可調式支具保護下早期鍛煉; Ⅲ型骨折則常規采用手術治療，多選擇可吸收螺釘或空心釘，亦可輔助行克氏針內固定，術后根據術中骨折穩定性決定是否早期鍛煉。尺骨冠狀突具有的特殊解剖結構在肘關節活動及穩定性中發揮重要作用，冠狀突骨折后經合適有效的外科治療，肘關節均能獲得滿意的功能[12]。

3.3　肘前側“S”形入路術式的優點

尺骨冠狀突骨折常用手術入路有肘前側和肘內側入路[13-14], 采用肘前側“S”形入路治療尺骨冠狀突骨折，手術切口小，從肌間隙進入出血量少、組織損傷小、視野清晰，可充分暴露骨折塊及肘關節前部，有利于骨折的復位及內固定，同時方便探查并修復尺側副韌帶前束，但術后須注意避免損傷內側的肱動靜脈及正中神經、術后可調式支具固定，隨訪功能恢復良好。肘內側切口常采用肱骨內上髁截骨或剝離前臂屈肌起點的方式進入，存在創傷較大、術中出血量較多、手術時間相對長的缺點。因此，肘前側入路較肱骨內上髁截骨術創傷小，避免了人為造成新的骨折，降低了人為肱骨內上髁骨折再固定而發生尺神經損傷、遲發型尺神經炎及異位骨化等并發癥的概率，減少了因剝離前臂屈肌起點而遺留屈肌肌力改變和痙攣等后遺癥的風險，可以有效避免因切口瘢痕而導致的肘關節攣縮。尺骨冠狀突骨折屬關節內損傷，要求盡量解剖復位和穩定關節，以期最大限度地恢復肘關節功能，避免并發癥的發生，因此要求臨床醫師應注意: ① 充分認識尺骨冠狀突在維持肘關節穩定性的重要性，臨床診治過程中認真仔細，避免誤診、漏診; ② 嚴格把握手術適應證，根據不同骨折類型選擇合適的治療方案，盡量達到關節內解剖復位和固定牢靠[15]; ③ 術中操作輕柔、仔細，避免副損傷，尤其肱動靜脈及正中神經避免損傷，同時重視軟組織及韌帶結構損傷的探查及處理，骨折固定牢固后關節囊及側副韌帶需認真修復; ④ 術后早期可調式支具保護下規范化功能鍛煉，防止關節攣縮。

3.4　并發癥的防治

為了有效地避免并發癥的發生，最大限度地恢復肘關節功能，應注意以下幾點: ① 手術時盡量選擇肌間隙進入骨折端，骨折端血腫要清理干凈，骨折應解剖復位，牢固固定，認真止血，仔細修復軟組織及韌帶結構; ② 手術中凡是有移位不能固定的碎骨片均應手術摘除，以防止進入關節腔，形成游離體，損傷關節面; ③ 術后用后側可調式支具將肘關節固定在90°屈曲位，用上肢吊帶將患肢懸吊于牽引床架上，促進回流，減少滲出和手術創傷反應; ④ 術后72 h創傷反應消退，在可調式支具保護下行規范化功能鍛煉，并逐漸增加肘關節活動范圍，根據X線骨折愈合情況拆除外固定，加強肘關節功能鍛煉，直至肘關節功能恢復正常。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-093-03DOI: 10.7619/jcmp.201505030